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Familiensysteme nicht nur bei Essstörungen : Eine harte Nuss

Manchmal lassen sich Familiensysteme besser über Figuren, Tiere oder Pflanzen darstellen. Das ist wohl in der analytischen Spieltherapie bzw. auch in vielen systemischen Therapieansätzen bestens bekannt. Das therapeutischen Arbeiten mit Imagination = inneren Bildern hilft Zusammenhänge zu erkennen und zu verändern.

In einer Therapiestunde einer Patientin mit schwerer emotional-instabiler Persönlichkeitsstörung und einer von mir als symbiotisch eingeschätzten dysfunktionalen Beziehung zur (Borderline-Mutter) wird dies wie folgt deutlich.

Es geht mir zunächst darum, dass Frau P immer und immer wieder den telefonischen Kontakt zu ihrer Mutter sucht, der ihr aber nicht gut tut. Ja, eigentlich schon eher als selbstschädigendes Verhalten zu werten ist, da sich in der Folge von Kontakten u.a. Hautwunden an den Händen jeweils deutlich verstärken und auch die bulimische Essstörung stärker wird.

Die Mutter habe aber eine Angststörung, bzw. könne sich allein nicht durchsetzen. Da sich die Schwester der Klientin gerade von der Familie losgesagt habe (nach einem Streit mit dem Vater), benötige die Mutter noch mehr Unterstützung.

Ich lasse Frau P. jetzt das Lebensgefühl ihrer Mutter in ein Bild übersetzen und biete dafür Obst oder Gemüse an. Sie solle sich also in ihre Mutter hinein versetzen und mir das Lebensgefühl beschreiben. Spontan fällt ihr eine braune Kokosnuss ein. Diese sei nach aussen hin „normal“ braun und fest, aber eigentlich überreif. Innerlich sei sie faul bzw. schimmelig und beinhalte eine schwarze, klebrige Flüssigkeit. Diese sei aber für Aussenstehende nicht erkennbar.

Als ich sie frage, welches Gefühl dabei entsteht, wenn sie sich jetzt mit dem Lebensgefühl der Mutter beschäftigt, so übersetzt sie dies spontan als eine Walnuß. Diese sei schwarz und sehr klein. Fast unsichtbar.

Die Kokosnuß und die Walnuß ständen in einer besonderen Abhängigkeitsbeziehung. Zwar habe die Kokosnuß eine harte Schale, aber die Walnuß sei noch widerstandsfähiger bzw. könne in das innere der Kokosnuß schauen. Sie müsse sie stabilisieren. Andererseits sei die Kokosnuß ja grösser und älter und beschützte in gewisser Weise die Walnuß. Beide könnten ohne die andere nicht existieren.

Nun kommen wir zum Vater. Dieser wäre in dem Bild ein grünes Moos. Was sich um die Kokosnuß schmiege, zur Walnuß aber kaum eine räumliche Beziehung habe.

Frau P. schildert, dass es ein parasitäres (symbiotisches) Verhältnis zwischen Moos und Kokosnuß gäbe. Diese beiden Gewächse würden quasi gemeinsam (aber eben nicht allein) Widrigkeiten begegnen.

Die Schwester „hänge als Banane“ an einem anderen Baum. Sie habe derzeit keine räumliche (emotionale) Beziehung. Spielte aber in der Vergangenheit eine wesentliche Rolle. Die Walnuß habe viel auf sich genommen, um die Banane zu schützen.

Nun könnte man natürlich viel in dieses Bild bzw. „Aufstellung“ hinein interpretieren. Abgesehen von den spontanen Schilderungen von Frau P. vermeide ich soweit es geht eigene Analysen, frage eher interessiert nach, wofür das Bild stehen könnte.

Dann leite ich 10 Augenbewegungen von rechts nach links an.

Frau P schildert, dass sich die Kokosnuß und das Moos etwas von einander trennen. Das Moos würde spüren, dass es nicht mehr viel von der Nuß profitieren könne. Das wiederum würde der Kokosnuß widerstreben.

Die Walnuß würde unruhig hin und her rollen.

Der gefällt das wohl so nicht….

Diese Art von Familientherapie würde dann darauf zielen, dass man alle Beteiligten ähnlich einbezieht. Weil es gegenseitige Wechselwirkungen / Ängste und Abhängigkeiten bis hin zur Symbiose gibt.

Denn auch aus einem kleinen Nüsslein möchte bzw. muss eine grosse Nuss werden. Man muss sie nur lassen.

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Familien-Alarm und zuviel sein

Samstag 22 Uhr 10 im Bereitschaftsdienst (vor ein paar Jahren…)

Bericht aus der Klinik…

Ich erhalte einen Anruf von unserer Nachtdienstschwester. Die Eltern von Frau K. seien da, ihre Tochter hätte so merkwürdige Kribbelmissempfindungen und Unruhe. Schliesslich habe sie vor 2 oder 3 Jahren einen Narkosezwischenfall gehabt. Ich solle kommen.

Aha. Gut, es ist mein Job. Ich werde selten um diese Zeit im Wochenenddienst  gerufen, aber wenn ich gerufen werde, ist es wichtig. Auf dem Weg vom Dienstzimmer versuche ich meine Genervtheit über die Uhrzeit abzuschütteln : „Warum sind die nicht eher gekommen, was machen die denn eigentlich um diese Zeit in der Klinik ?“

Mir gehen die Worte meiner Chefin bzw. leitenden Oberärztin durch den Kopf : „Zu Essstörungen muss man ganz besonders liebevoll und freundlich sein“. Und wir behandeln Eltern mindestens so freundlich wie ihre Töchter. Und freundlicher. Gerade dann, wenn sie eigentlich die grössten Nervtöter dieses Universums ind.

….Gelingt nicht immer. Aber der Wille dazu ist da.

Ich treffe eine vergleichsweise ruhige Patientin an, die auf der Liege in unserer Medzinischen Zentrale sitzt. Daneben eine Mutter, der es schon eher peinlich erscheint, dass ich komme. Sie strahlt aber eine grosse Sorge aus. So als ob ihre Tochter gleich einen Krampfanfall erleiden oder aber ohne elterliche Unterstützung sicher den späten Abend nicht ohne gesundheitlichen Schaden überstehen könnte.  Ein Vater, der die Regie übernimmt. Freundlich, aber der gute Mann strahlt eine Anspannung und Impulsivität aus, die es schwer macht, ruhig zu bleiben. Nun bin ich manchmal nach einem langen Arbeits- und Nachtdiensttag auch nicht mehr so locker und flexibel, aber hier scheint irgendwo ein Alarmknopf gedrückt. Virtuell natürlich.

Die Krankenschwester hat die Situation souverän unter Kontrolle. Blutdruck, Puls, ein EKG, Blutzucker und sogar schon eine Blutgasanalyse zur Kontrolle der Blutsalze (Elektrolyte). Alles im grünen Bereich. Ihr Blick spricht Bände. Eigentlich gibt es keinen Grund, dass ich komme.  Meine einzige Aufgabe wäre, den Klingelknopf bei den Eltern auszuschalten. Damit der Alarm ausgehen kann. Und souverän versucht sie Ruhe in die Situation zu bringen. Den Eltern mal einen Kaffee oder Tee anbieten. Wollen sie nicht. Sich setzen. Die Aufregung runterreden. Kontakt und Bindung herstellen. Sie setzt sich fast beiläufig mit auf die Untersuchungsliege und legt ihren Arm um das Mädel. Nur kurz. Aber es signalisiert viel : Hier bist du sicher und willkommen.

Überhaupt : Die Mitarbeiterinnnen in unserer Medizinischen Zentrale (MZ) sind vermutlich die wahren Therapeutinnen der Klinik. Sie haben am meisten Kontakt, geben die häufigsten kurzen Aufmunterer und sie müssen am meisten die miese (dysphorische) Stimmung oder auch mal Wutausbrüche aushalten, wenn es hoch her geht oder aber die Heimweh, Verlassenheitsgefühl und 1000 andere Notlagen auftreten. Nicht zu reden von der Versorgung der Selbstverletzungen, bisweilen ein sehr blutiges Unterfangen. Ein erfahrener Arzt weiss : Ohne die MZ geht nichts, sie ist nicht nur räumlich das eigentliche Herz der Klinik. Herz mal als „Seele“ verstanden.

So ganz klar ist mir nicht, warum ich JETZT eine ärztliche Klärung herbeiführen kann. Ich kenne ja die Patientin noch nicht einmal. Ausser, dass irgendwie eine Aufregung im Spiel ist. Die Spannung ist wie ein herannahendes Gewitter im Raum spürbar.

So wende ich mich zunächst an die Eltern, was sie denn so alarmiere bzw. warum sie an einem Samstag um 22.10 noch in der Klinik bei ihrer Tochter sein müssen.

Eigentlich beisse ich mir da schon innerlich auf die Zunge. Fehler. Natürlich hätte ich sie zunächst dafür unterstützen sollen, dass sie sich so für ihre Tochter einsetzen. Da sind. Ist ja nicht selbstverständlich. Bloss nicht das Gefühl geben, dass sie „schuld“ sind. Das haben sie bestimmt schon 100 mal gehört. Mindestens.

Aber medizinisch gesehen ist halt alles „o.B.“ = ohne auffälligen Befund.

Immerhin ist die Patientin erst zwei Tage im Haus und bei aller Zuwendung für eine erwachsene Tochter ist es doch ein recht ungewöhnlicher Termin für ein solches Notfallgespräch. Zumindest wenn man weiss, dass die Patientin am Vormittag schon wegen dieser Missempfindungen eine Kontrolluntersuchung der Blutsalze bzw. der Blutgasanalyse hatte und dann sowohl vom Früh- wie auch Spätdienst und nicht zuletzt der Nachtschwester gesehen wurde und nach ihrem Befinden gefragt wurde, dazwischen u.a. bei allen 5 oder sogar 6 Mahlzeiten engmaschig betreut wurde und vermutlich kaum eine Minute ohne Begleitung hatte.  Und es derzeit keinen Hinweis darauf gibt, dass sie nun ein neues Medikament oder gar eine Narkose von uns erhalten hat oder noch am Abend erhalten würde.

Die Tochter hat bisher immer noch kein Wort gesagt. Der Impuls zum Rufen des Arztes kommt nicht von ihr. Sollte man jedenfalls meinen. Eigentlich hat man den Eindruck, dass sie sich am liebsten unsichtbar machen würde, dass sie hier „zuviel“ ist. Es ihr auch zuviel ist, was da inzeniert wird. Ich vermute, dass die Mutter „besorgt“ auf Äußerungen ihrer Tochter reagierte und der Vater zum Sprachrohr wird. Aber eine komische Konstellation ist es schon.

Ich versuche zu erklären, dass sowohl Kribbelparästhesien bzw. auch zeitweilige Zuckungen (Tics) nach klinischer Erfahrung viel mit innerer Anspannung bzw. auch häufiger mit Hyperventilation bzw. einer flachen Brustatmung zu tun haben kann.  Eine psychische Belastung durch die neue Situation in der Klinik könne ja schliesslich vorliegen. Ich lasse die Patientin mal tief in den Bauch atmen, dann flach in die Brust. Wieder in den Bauch.

Der Vater legt gesteigerten Wert darauf , dass ein solcher Druck ja nicht von den Eltern ausgehe, sie ja das Beste für ihre Tochter wollten. Ja, ja… Stimmt schon. Und doch : Wenn irgendwo Druck und Spannung im Raum ist, dann durch diese Konstellation.

Die Tochter fühlt sich überflüssig bzw. zu viel in dieser Situation. Aber sie darf es nicht sagen.

Das gelingt dann erst in einem Gespräch am nächsten Morgen. Ich habe noch Dienst und die Eltern sind (noch) nicht da.

Sie will sich „nur“ bei mir entschuldigen. Für den peinlichen Auftritt ihrer Eltern. Sie wäre am liebsten vor Scham im Boden der Klinik versunken.

Ich versuche ihr klar zu machen, dass es um die Validierung ihrer Gefühle geht. Nicht um die ständige Korrektur und Anpassung. Sie darf das fühlen, was sie fühlt. Und sie darf ihre Eltern peinlich fühlen. Eltern in der Pubertät benehmen sich dauernd peinlich.

Emotionale Resonanz nicht nur bei Anorexia nervosa

Asynchrone Emotionen und Emotionale Resonanz bei Anorexia nervosa

Patientinnen und Patienten mit einer anorektischen Essstörung gelten als ausgesprochen sensible, häufig aber auch ehrgeizige „Vorzeigekinder“. Lange haben sie ihren Eltern scheinbar nur Freude gemacht, früh sich über spezielle Interessen und Begabungen profiliert oder als „Sonnenschein“ der Familie sich für Andere eingesetzt.

Wie kann es sein, dass besonders diese intelligenten und häufig ausgesprochen kreativen und feinfühligen jungen Menschen in eine Essstörung geraten?

Schauen wir uns dabei einmal eine Esssstörung unter dem Blickwinkel Resonanz an. Resonanz meint hier einen vieldeutigen Begriff, etwa

– Rückmeldung oder auch Rückkopplung

– Schwingung(sfähigkeit)

– gegenseitige Beeinflussbarkeit

Eine Essstörung kann man vielleicht weit besser als eine „Fehlübersetzung“ einer inneren emotionalen Notlage in ein Verhalten verstehen, für das die Betroffenen keine bessere Problemlösemöglichkeit zur Verfügung haben. Essgestörtes Verhalten wie ein zunehmend restriktives Essverhalten ist also der – natürlich vergebliche Versuch – auf der Ebene des Essverhaltens eine Kontrolle über eine emotionale Alarmsituation zu gewinnen.

Unsere Patientinnen beschreiben sehr häufig eine Diskrepanz von wahrgenommenen Gefühl und von ihrer Umgebung zurückgemeldeter Bewertung der Situation. Dies kann man auch als asynchrone Gefühle oder emotionale Un-Stimmigkeit beschreiben, die sie in ihrem Umfeld spüren. Dies gilt speziell für negative Emotionen wie Ärger oder Wut, die eben gerade nicht angemessen verarbeitet und in einen Erfahrungshorizont integriert werden können.

Vergleichsweise häufig lassen sich dabei zunächst sehr enge Beziehungsmuster mit einer gegenseitigen Idealisierung und engen Vertrautheit beschreiben.

So intelligent diese Mädchen auch in vielen Bereichen sein können und mögen, so wenig können sie aus diesen negativen emotionalen Erlebnissen dann konstruktive Lernerfahrungen im Sinne einer Reifeentwicklung vollziehen. Anorektische Patientinnen fallen dadurch auf, dass sie übermässig ausgeprägt Rücksicht auf die Gefühle der Eltern bzw. in ihrem emotionalen Bezugssystem nehmen und häufig nur indirekt ihre Bedürfnisse ausdrücken oder sich nach ihrem eigenen emotionalen Empfinden zu richten. Häufig aus der negativen Lebenserfahrung, dass das Ansprechen und Äußern eigener emotionaler Wahrnehmungen und Bedürfnisse in Bezug auf das System Familie invalidisiert oder sogar negativ sanktioniert wird.

Dies schliesst in der Folge keinesfalls aus, dass eine anorektische Patientin ihre Familie kontrolliert und sogar tyrannisiert, um eine Kontrolle über die aversiv erlebten Gefühle bzw. einen Zustand des Konfusion und Unsicherheit zu vermeiden.

ER-LERNT oder ER-SCHRECKT ?

Häufig ist es dann sogar so, dass diese Mädchen (weit seltener ja Jungen) vielmehr aufgrund ihrer emotionalen Reizoffenheit (bis hin zur Hochsensibilität bzw. Fähigkeit zur synästhetischen Wahrnehmung) eine emotionale Irritation und Belastung aufgrund von durchaus emotional richtig wahrgenommenen Irritationen, Spannungen oder Konflikten in ihrem familiären Bezugssystem erleben und sich im Sinne einer übermässigen Fürsorge für Andere für die Wiederherstellung einer emotionalen Stabilität verantwortlich fühlen.

Zudem ist es so, dass die anstehenden entwicklungspsychologischen Aufgabe der Autonomie-Entwicklung als hoch angstbesetzt wahrgenommen wird. Dies kann sich auf eigene emotionale Entwicklungsverzögerungen bzw. Reifungsdefizite (z.B. auch in sexueller Hinsicht), aber auch auf die übernommene Rolle als „Stabilisator“ im Familiensystem beziehen.

Emotionale Resonanz-Störungen

In dieser höchst individuellen emotionalen Notlage im Sinne einer Alarmsituation gelingt es ihnen nur unzureichend, eine als stimmig erlebte EMOTIONALE RESONANZ im Sinne einer ihrer emotionalen Reifeentwicklung und Bedürftigkeit entsprechenden Stabilisierung und Validisierung (= Bestätigung) von ihren Bezugspersonen (= Eltern) zu erhalten. Sie können nicht auf einer emotionalen Wellenlänge kommunizieren. Hierfür kann es sehr unterschiedlich, häufig miteinander verknüpfte Ursachen geben.

Häufig wünschen sie sich eine Reaktion, die sehr (früh-)kindlichen Bedürfnissen entspricht, die sie aber als Teenager oder Erwachsene nicht mehr – oder auch bisher nie – erhalten haben. Sei es, dass ihre Eltern aufgrund eigener emotionaler Störungen dazu nie in der Lage waren und das Kind im Sinne einer emotionalen Deprivation aufwächst.

Trotz eines häufig eher überbehüteten Erziehungsstils im Elternhaus erleben die Patientinnen so subjektiv eine emotionale Verlassenheit und Alleinsein, bzw. Alleingelassenwerden. Dabei stellt sich aber auch die Frage, ob sie überhaupt auf die emotionalen Signale ihrer Bezugspersonen reagieren (können) bzw. ob diese im Sinne einer Kommunikationsstörung auf der falschen Ebene unternommen und damit ohne emotionale Resonanz verpuffen müssen.

Eine anorektische Essstörung wird somit aus einer aufgrund der wahrgenommenen emotionalen Instabilität bzw. Alarmsituation im familiären System resultierten Überbesorgnis, die missverständlich auf Essen bzw. Gewichts(zunahme) und Körperschemastörungen reduziert wird. Nicht das Essen ist nicht (mehr) aushaltbar, vielmehr kann die Wahrnehmung von asynchronen Emotionen bzw eines Daueralarmzustandes nicht mehr ertragen werden.

Die Reaktionen ihrer Bezugspersonen, die naturgemäss durch die dramatische Krankheitsentwicklung bzw. die für sie überraschende Wesensänderung ebenfalls alarmiert sind, erzeugen eine Dynamik, die wesentlich zur weiteren Chronifizierung beitragen kann und so zur weitere Verstrickung in essgestörtes Verhalten führt.

 

Von Freud und Widerstand zum Schornsteinfeger

Wieso will ein Mensch nicht essen ? Warum kotzt eine Bulimikerin ? Und warum können so intelligente, so kreative und so vernünftige Mädchen nicht aufhören, die Essstörung zu leben? Viele Fragen.

Du könntest doch, wenn Du nur wolltest. Das sagen sich die Patientinnen selber und glauben womöglich noch lange daran. Aber sie hören es von allen Seiten. Nicht nur von den Eltern oder Angehörigen, auch von Freundinnen oder den Therapeuten. Und es kann doch nicht so schwer sein, eine Gurke oder ein paar Gramm eine Joghurts zu sich zu nehmen. Jedenfalls kein Grund, daraus eine elend lange Grundsatzdiskussion vom Zaun zu brechen.

Wenn man die Presse oder gar Fernsehsendungen verfolgt, so scheint die Antwort ja nicht so schwer : Unsere Schlankheitsideale in Modell-Castings im Fernsehen oder Artikel Bravo oder sonstigen Jugend- und Frauenzeitschriften suggerieren einen Zusammenhang von Schlankheit und Erfolg.

Aber zumindest meine Patientinnen sind selten solche „Modepuppen“ oder an diesen Themen interessiert. Es wäre ja schon fast ein Erfolg, wenn sie sich an Themen wie Teenie-Bands, Mode, Sexualiät oder den letzten Tratsch über irgendwelche Fernseh-Schlammschlachten beteiligen wollten oder könnten.

 

Frau G ist in unserer Klinik zum 3. Mal und hat eine Leidensgeschichte von zig Kliniken hinter sich. Sie verhungert zusehend und teilt in der Gruppe mit, dass sie nicht zur Psychotherapie, nicht zur Kunsttherapie oder sonstigem Gelaber da wäre. Sie sei einzig zur Ernährungstherapie hier.  Sie wolle nicht gesund werden, maximal BMI 14. Sie fände das schön. Eine Lebenseinstellung. Und so weiter… Auch dafür wäre sie Monate in unserer Überwachungseinheit „gefangen“, da sie auch für die Verhältnisse unserer Klinik mit einem BMI von deutlich unter  10 mehr tot als lebendig ist.

Aber sie treibt es auf die Spitze, in eine Psychotherapieklinik zu kommen, um keine Psychotherapie zu machen. Das hat schon was.

Natürlich kann man sich auch fragen, warum wir eine solche Patientin aufnehmen, oder ? Aber wir sehen es eben auch oder gerade als Teil ihrer Störung scheinbar „nicht therapierbar“ zu sein. Und deshalb kann man sie doch nicht aussen vor lassen. Und es gibt auch berechtigte Überlegungen, ob man in diesem niedrigen Gewichtsbereich Therapie machen kann / soll / darf. Nur : Ab einem „höheren“ Gewicht läuft sie ja davon. Es ist teil der Anorexie, dass sie eine Phobie vor dem Normalgewicht hat. Ob es nun eine Phobie ist, sei dahin gestellt. Aber sie hat keinesfalls Angst vor dem Zunehmen. Oder deutlicher : Sie hat Angst vor dem Normalgewicht. Vor dem Normalen. Sie ist anders, sie ist einzigartig. Sie ist speziell. Sie ist nicht normal. Das ist ein Teil ihrer Identität.

Und auch ein Teil ihrer inneren Selbstwahrnehmung.
Wir haben schon so einiges mit ihr erlebt. Beleidigungen und tätliche Angriffe. Manipulationen, Weglaufen und weiss der Teufel was. Und natürlich fragt man sich als Therapeut, warum man sich das antun soll. Wenn sie doch nicht will. Aber es ist keine völlig freie Entscheidung. Sonst wäre sie ja auch nicht in der Gruppe, in die sie ja gar nicht will.

Für die Psychotherapiegruppe ist sie eine Provokation pur. Es verschlägt einigen schlicht den Atem.  Und das will schon was heissen, weil da nun auch einige Klienten dabei sind, die hier ein gutes Beispiel für Widerstand wären. Die aus Kliniken wegen Widerstand in der Therapie vor die Tür gesetzt wurden. Das muss man erstmal hinbekommen. Weil man einen therapeutischen Widerstand als Therapeut wahrnimmt, kann ich doch die Patientin nicht mangels Mitarbeit vor die Tür setzen. Jedenfalls nicht, wenn man psychotherapeutisch denkt. Das auch bei uns Patientinnen sich einer Gewichtszunahme oder einer Therapie gegenüber scheinbar blockieren oder es nicht weiter geht, ist doch Ausdruck der Störung. Und nicht böser Willen.

Und jetzt Frau G. Sie hat schon einige Therapeuten verschlissen und ist gewillt, auch in der Gruppe sofort das Kommando zu übernehmen und damit mir als Therapeuten zu demonstrieren, wie hilflos ich bin. Bevor sie sich öffnen könne, wolle sie erstmal die anderen Mitpatienten kennenlernen. Sie sollen also erstmal die „Hosen runterlassen“. Nun gut. Ich bitte die Teilnehmer jeweils bei der Vorstellung das derzeitige Lebensgefühl von Frau G. zu beschreiben. Wir kommen nicht weit mit der Vorstellung. Aber die Beschreibungen passen bestens : „Gefangen“ und „konfus“.

Später am Nachmittag werde ich von ihr erfahren, dass es (angeblich) eine selbst gewählte Gefangenschaft sei. Da sie in der Gesellschaft nicht frei sein könne und ständig gegängelt werde, sei es das höchste Maß von Selbstbestimmung, wenn man sich selber einsperre in die Krankheit. Hier habe sie Macht über sich und andere. Muss man nicht verstehen, oder ? Dabei war sie als Kind wohl ein sehr lebendiger „Wildfang“. Also unternehmenslustig und schwer zu bändigen. Aber kreativ und lebenshungrig. Was um alles in der Welt muss da vorgefallen sein, dass sie jetzt so ausgesperrt vom Leben und Fühlen ist ? Sie versucht ein „positives Gefühl“ von Autonomie zu schützen. Unter dem Preis der Unfreiheit.

Wenn es also mit dem Willen allein nicht mehr weitergeht, so denkt man an mangelnde Veränderungsmotivation oder aber „Widerstand“. Zugegeben, eine Patientin mit Magersucht kann schon ziemlich heftig gegen Etwas sein. Aber so ganz klar war mir eigentlich nie, was man nun unter Widerstand verstehen müsste. Wissen Sie es ? Steckt da ein böser Vorsatz dahinter ?

Widerstand ist aber mehr als gegen etwas sein oder etwas ablehnen.

Ich hätte das Thema nicht erwähnt, wäre es mir nicht heute beim alten S. Freud begegnet. Klar, in der Theorie der Psychoanalyse muss es eine grosse Rolle spielen. Wir müssen ja nun nicht immer den Theorien oder Glaubenssätzen folgen. Und doch ist es spannend, wie der Freud Widerstand verbildlicht. Er vergleicht es mit der Situation in seinen Vorlesungen. Wenn dort im Auditorium nicht genügend Ruhe sondern ein Störenfried ihn von dem Vortrag abhalten würde, würde dieser Störenfried nach kurzem Kampf vor die Tür gesetzt. Hier ist also eine „Verdrängung“ im bildlichen Sinne gegeben. Er wird raus (aus dem inneren Raum) gedrängt. Nun wird der Störenfried sich damit aber nicht abfinden und alle möglichen und unmöglichen Mittel und Wege finden und etwa an der Tür rütteln. Als „Widerstand“ bezeichnet nun Freud nun, wenn sich die starken Männer, die den Störenfried vor die Tür setzten, nun mit ihren Stühlen gegen die Tür stemmen und sie damit schützen, so dass der Vortrag ungestört zu Ende gebracht werden kann. Sie schützen die Tür vor dem Eindringling.

Aus der Erfahrung würde ich erwarten, dass sich in den Bildern (bzw. den Metamorphosen der Bilder) sich die Entstehung und auch Lösung des dahinter stehenden Konfliktes zeigen. Dazu komme wir  noch.

Gut, der alte Freud hat ein anderes Vorgehen gewählt. Erraten ist auch eine Möglichkeit, aber mal im Ernst : Was soll das denn ?
Freud schreibt : „Wir lassen also den Kranken reden, was er will, und halten an der Voraussetzung fest, daß ihm nichts anderes einfallen kann, als was in indirekter Weise von dem gesuchten Komplex abhängt.
Erscheint ihnen dieser Weg, das Verdrängte aufzufinden, allzu umständlich, so kann ich Ihnen wenigstens die Versicherung geben, dass es der einzig gangbare ist.“ (S. Freud : Über Psychoanalyse)

Freud irrt. Oder nein, er hat Recht. Das erscheint mir wirklich zu umständlich. Aber Psychoanalyse es definitiv nicht der einzig mögliche Weg, den man gehen kann. Im Gegenteil : Noch umständlicher kann man doch kaum vorgehen.

Er meint ernsthaft, dass man aus den freien Assoziationen im Gerede des Patienten auf der Couch irgendwie erraten soll, was dahinter steckt. Das steht da wirklich drin. Zumindest verstehe ich es so. Psychotherapie als Quiz. Kein Wunder, dass das dann 2 bis 5 Jahre dauern kann, bis der Analytiker das Rätsel errät. Oder es nie löst. Oder es ist wie bei der Radio-Commedy „Frühstück bei Stefanie“. Da erscheint auch am Ende immer ein noch fehlendes Kreuzworträtsel. Die Anzahl der Buchstaben passt, die Lösung ist aber jedesmals frei assoziiert erraten . Und völlig falsch.

Zugegeben :  bei mir ist es andersherum. Ich finde, dass der Therapeut sich anstrengen muss, dass das Gehirn gerade Un-Sinn erfährt. Also das bewertende Frontalhirn ausgeschaltet wird. Und so über innere Bilder die assoziativ arbeitenden neuronalen Netze aktiviert werden. Und die Gefühle und meinetwegen auch Widerstände oder Konflikte zum Vorschein kommen. Man kann sie sichtbar machen. Ich erzähle eine ganze Menge und häufig auch Blödsinn. Ich schlage Haken und bin für meine Patientinnen in aller Regel schwer vorhersehbar. Aber ich rege zu inneren Bildern und Metaphern an. Ich möchte auf den Punkt in die Lücke. In die Spaltung. In den Moment, in dem das Drama seinen Anfang nimmt. Und sich ändern lässt. Wenn man weiss, wonach man sucht ist es  einfach.

Freud selbst hat sich lange mit Hypnose, mit Traumdeutung und bewusstseinsverändernden Drogen beschäftigt. Nur, um an innere Bilder zu kommen. Seine Bücher wimmeln nur so von tollen Metaphern seiner Patientinnen. Aber er zerflückt sie mit dieser komischen „Analyse“ als Ratespiel. Obwohl der Therapeut ja in der Analyse die Klappe halten soll.Und ich persönlich finde, dass ich da eigentlich näher an Freud dran bin als S. Freud selber.

Wo steht geschrieben, dass nun Therapeuten etwas erklären müssen. Das sie Theorien oder Analysen machen oder es besser wissen müssen oder können ? Und wieso sollte es helfen, über Probleme zu reden?

Freud hatte eine „Talking cure“ propagiert. Zuvor verwendet er aber das Bild des Kaminkehrers („chimney sweeping“). Das gefällt mir weit besser. Wir müssen eher wie ein Handwerker denken und das Gehirn wieder auf durchgängig und flexibel machen. Von Ablagerungen und Verkrustungen befreien, aber auch dafür sorgen, dass nicht immer und immer weider der alte Staub aufwirbelt und zur Konfusion oder zur Explosion führt.

Ich bin ein wenig ungeduldig und mag aber nicht im psychoanalytischen Sinne warten, bis in einigen Jahren der therapeutische Prozess dies aufzeigt. Patientinnen sind lange bei uns, aber nicht so lange. Soviel Zeit habe ich also nicht. Warum warten, wenn es sich in den inneren Bildern schon abbildet ? Verstehe ich nicht….

 

Das ist vielleicht etwas hart ausgedrückt. Und ich tue ihm und Analytikern sicher unrecht. Aber ich verstehe es derzeit nicht besser.  Warum nicht direkt mit den Bildern arbeiten ? Und statt Traumdeutung eher Traumverarbeitung anleiten ? Die inneren Bilder selber sind schon die Antwort bzw. Darstellung des Widerstandes und des Konfliktes. So einfach ist es.

Hier geht es auch irgendwie um Traum-Therapie. Aber um wache Träume (bzw. Rem-Phasen) . Es geht aber nicht um Traum-Deutung bzw. Analyse. Die Bilder sollen für sich sprechen. Ab und an werden wir uns darin versuchen, sie auch mal zu interpretieren. Das bietet sich an und ist ganz lustig bzw. aufschlussreich. Es müsste aber nicht sein. Es stört eher, als es nützt.

Je weniger ich als Therapeut eingreifen muss, desto besser die Therapie.

Ideal wäre, wenn ich mich überflüssig mache. Denn wer will schon ewig von einem Seelenklempner begleitet werden ?

Perspektivenwechsel in der Therapie

„… vollkommene Theorien fallen nicht vom Himmel, und sie werden mit noch grösserem Recht mißtrauisch sein, wenn Ihnen jemand eine lückenlose und abgerundete Theorie bereits zu Anfang seiner Beobachtungen anbietet“.
Sigmund Freud . Über Psychoanalyse

 

Ich bin nun ganz sicher kein Psychoanalytiker. Eher im Gegenteil. Aber reiner Verhaltenstherapeut bin ich auch nicht.

Bis vor mehr oder weniger genau einem Jahr habe ich in einer Klinik für Essstörungen gearbeitet. Eigentlich war ich dort im ADHS-Bereich als „Experte“, aber irgendwie war die Arbeit mit den häufig hochsensiblen „Mädchen“ bzw. jungen Frauen ein ganz besonderes Erlebnis. Ich war also mindestens 2 Jahre als Therapeut im Bereich Essstörungen tätig.  Ich fing an, mir Gedanken dazu aufzuschreiben.

Der Anlass, Gedanken, Erfahrungen und Unstimmigkeiten zum Thema Essstörungen zusammen zu schreiben, ist das heimtückische Fragezeichen. So bezeichnete eine Patientin bei uns ihr Gefühl mit oder durch ihre Essstörung  in einem der zahlreichen Wochenenddienste in der Klinik.

Es sind häufig  Missverständnisse. Nicht nur auf Seiten der Eltern oder Angehörige, nicht nur auf Seiten der Patientinnen und Patienten selbst. Vor allem auf der Seite der Ärzte, Psychotherapeutinnen.

 

Häufig erleben sich unsere Patientinnen eigentümlich orientierungslos. So gut sie auch anderen einen Rat geben können, so wenig scheinen sie sich in sich selbst, ihrer Umwelt und ihrem Leben auszukennen oder zurecht zu finden. Daraus resultiert nicht selten eine für Aussenstehende unbegreifliche Selbstwertschwäche, wirken sie doch nach aussen so durchsetzungsfähig und kompetent.

Die Essstörung ist damit auch eine vertraute Orientierung. Ein Bereich, den unsere Patientinnen immer besser und besser innerlich kennengelernt haben und in dem dann auch die Reaktionen der „Aussenwelt“ erwartbar werden. Bis auch hier die Kontrolle versagt.

in der Therapie vielleicht .

Essstörungen sind auch Orientierungssstörungen. Daher braucht es ortskundige Begleiter, häufig ein ganzes Team davon. Und es ist nicht ganz leicht, zu Beginn  eine Orientierung zu geben, wohin es gehen wird. Eine (die ?) Pionierin im Bereich Essstörungen Hilde Bruch  beschrieb es als ein Umherkreisen.

„„Es ist wirklich aufregend zu sehen, wie nach Jahren steriler
Selbstumkreisung hoch individuelle Persönlichkeiten auftauchen“
(H. Bruch)

Genau. Es sind tolle hoch sensible,kreative, schlaue, hoch emotionale Persönlichkeiten. Es ist eine Schande, dass sie in einer (selbstgewählten) Abgeschiedenheit mit sterilen Bedingungen leben, statt ihre Neugier auf Leben, neue Bekanntschaften, eine begabungsgemässe Ausbildung, Erfahrungen im Bereich Sexualität und Familie zu machen.

Es ist aufregend sie dabei zu begleiten. Sie vom Selbstumkreisen auf einen Weg zu bringen.

Ich persönlich nehme an, dass Essstörungen eine (struktruelle) dissoziative Grundlage haben. Vereinfacht gesagt : Eine Essstörung ist nicht erlernt und kann damit auch nicht mal so eben über Gesprächstherapie (egal jetzt ob Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologische Psychotherapie oder welche Methode auch sonst) verlernt werden. Noch weniger ist sie dem „Willen“ der Patientin selber unterworfen. Je mehr Druck auf Veränderung erzeugt wird, desto stärker wird die Essstörung werden.

Aber hat Dissoziation nicht etwas mit „Trauma“ zu tun ? Richtig. Oder auch falsch. Egal wie es auch sei, wir tun mal so als ob man mit (neuen) Mitteln der Trauma-Logik zur Behandlung von struktureller Dissoziation besser ans Ziel der Essstörungstherapie kommen kann.
Essstörungen sind durch strukturelle Dissoziation zu erklären. Dissoziation ist eine Überforderung im Versuch der Synthese von inneren und äußeren Wahrnehmungen, Veränderungen und Anpassungserfordernissen. Dabei gelten im wesentlichen die Regeln der Trauma-Logik.

Daraus entwickelt sich so langsam für mich  ein eigenes Konzept, das einer Neuropsychotherapie der Essstörungen entspricht.

Es soll hin in eine Entwicklung und raus aus dem Stillstand oder Rückzug bzw. Bewegung ohne Fortkommen  gehen. Wobei Entwicklung sich auch, aber nicht primär, auf das Essverhalten und das Gewicht bezieht. Stärker natürlich auf die Entwicklung einer (emotionalen) Persönlichkeitsreife. Bei der Behandlung braucht man einen Plan. Bei uns in der Klinik damals zunächst einmal einen „Essplan“, der Halt und Orientierung bietet. Wir erarbeiten dann einen Therapieplan, der einen Ausgangs- und einen Endpunkt definiert. Im einfachsten Fall gebunden an ein Zielgewicht (bei Anorexie-Patientinnen) oder Symptomreduktion / Symptomfreiheit bei Bulimie. Einen Wegweiser zu der emotionalen Entwicklung zu liefern ist schon wesentlich schwieriger. Auch hier geht es um einen Plan. Aber sehr bildlich genommen. Um eine Landkarte oder einen Globus, um einen Visualisierung des emotionalen Zustandes.

Die Perspektive, die ich als Berichterstatter oder Erzähler dabei  einnehme, ist auf den ersten Blick vielleicht untherapeutisch, aber doch aus meiner Sicht unverzichtbar in der Arbeit mit diesen tollen Mädchen oder Frauen (und seltener Männern).

Die Ausgangslage ist nämlich die Frage : Was braucht die Essstörung bzw. wie sieht diese subjektive  Reise durch die Biographie und Therapie(irr)wege aus dem Blickwinkel der Essstörung aus. Wohin soll es langgehen ? Oder warum geht es – aus gutem Grund – nicht weiter.

Essstörungen sind emotionale Fehlübersetzungen. Darauf komme ich noch. Aber für diese Reiseerzählung muss man die Sprache des Landes verstehen, in dem man sich aufhält. Ich lerne noch. Ein paar Brocken habe ich schon mitbekommen. Vielleicht liege ich da das ein oder andere Mal gründlich daneben. Ganz sicher werde ich einige Fachbegriffe anders verwenden, vielleicht auch Zusammenhänge falsch verstanden haben. Dann wird man dies mir als Berichterstatter nachsehen müssen.  Die Neu-gier ist vielleicht nicht der verkehrteste Ansatz für eine vorurteilsgeleitete (weil subjektive)  Erkundung des Themen-Gebiet Essstörungen.

 

Essstörungen scheinen treue Begleiter auf einer Reise oder aber in einer Höhle oder sonstigem Versteck. Sie begleiten meine Klientinnen fast auf Schritt und Tritt in ihrem Leben. Sie geben vor, wo sie sich aufhalten und welche Situationen in Gesellschaft, Familie oder Privatleben sie meiden (müssen) und wo sie sich (übermässig) einbringen. Essstörungen lassen ein Mädchen nicht im Gewitter stehen. Aber auch keine Reiseerfahrungen ins oder im Leben machen.Sie sind verlässlicher als die Deutsche Bahn. Sie bringen aber einen irgendwann  nicht weiter. Spätestens dann treten niedergelassene oder stationär arbeitende Therapeuten ins Spiel. Wenn es klemmt oder spätestens dann, wenn es lebensgefährlich wird.

Therapie verstehe ich als vorrübergehende Begleitung auf dieser Reise. Als erfahrener Reisebegleiter, oder als vorrübergehend mitlaufender Wanderer. Das heisst dann auch, dass man Verantwortung übernehmen muss, wenn die Ziele der Essstörung ganz offensichtlich in den Tod führen würden oder aber Sackgassen sind. Ich mische mich ein. Ich nehme Partei.  Umwege mögen die Ortskenntnis erhöhen. Manchmal (leider nur zu häufig) wird man ein Ziel nur in mehreren Etappen und nicht mit dem Kopf durch die Wand erreichen können.

Um nicht gleich nach den ersten Zeilen gründlich missverstanden zu werden : Ich nehme also weder einen klassischen beschreibenden (deskriptiven) Blick des Psychiaters oder Psychotherapeuten ein, noch frage ich mich (primär), was die PATIENTIN oder ihre Angehörigen brauchen. Nein. Ich solidarisiere mich zunächst mit der Essstörung. Oder vielleicht mit einem sehr rigiden, strengen und letztlich Autonomie und Macht verheissenden Anteil davon (

Nicht mit der Patientin mit der Essstörung ? Wir schauen aus dem Blickwinkel der Essstörung und dies mit einer gewissen Hochachtung für ihre Leistung und einem tief empfundenen Mitgefühl für die durchgemachten Erlebnisse. Erlebnisse, die aber Vergangenheit sind. Sich aber emotional wie Gegenwart anfühlen. Keine echte Chronologie aufweisen, sondern eher ein Durcheinander von allen emotionalen Etappen gleichzeitig darstellen.

 

Solidarisieren heisst aber nicht, dass ich mir nun von jedem fies und verschlagenem Fragezeichen auf der Nase rumtanzen lassen will und keine Grenzen setze. Und es heisst natürlich auch nicht, dass ich nicht auf Auseinandersetzungen eingestellt wäre. Und natürlich setzt das hier aufgezeigte Vorgehen voraus, dass ich parallel im „Hier und Jetzt“ das Verhalten modifiziere, also neue Impulse und Grenzen setze.

Wenn Ihnen die ein oder andere Vorgehensweise als Klientin oder Kollegin bekannt vorkommt, so freut mich das. Wir erfinden das Rad nicht neu, mit dem wir uns fortbewegen wollen. Aber benutzen es bisweilen anders. Relativ breiten Raum wird dabei zunächst die sog. Cognitive Remediation bzw. NEAR als vergleichsweiser neuer Verständnis- bzw. Rehabiliationsansatz darstellen, den wir dann aber vom Kognitiven Verständisansatz auf die Gefühlsebene (Emotionen) bzw. Stress ausweiten wollen. Essstörungen sind demnach strukturelle Dissoziative Störungen oder Störungen einer altersgemässen Synthese. Zumindest lassen sie sich leichter wie dissoziative Störungen behandeln. Therapie ist Sortieren und Integrieren.

 

Nochmal Hilde Bruch :

Psychotherapie zu lernen ist ein lebenslanger Prozess; es ist eine nie zu erledigende Aufgabe ständiger schöpferischer Neuorientierung, eines auf unbeirrbarer Objektivität und Lernbereitschaft beruhenden Studiums von Fehlschlägen wie von Erfolgen. Der Therapeut kann sein berufliches Fachwissen nicht dadurch vermehren, dass er unablässig wiederholt, was er bislang getan oder gelernt hat. Jeden neuen Patienten muss er als den behandeln, der er ist, als einen Fremden, dessen Nöte und Probleme einzigartig, ohne Beispiel sind; die Herausforderung, die vom Patienten ausgeht, besteht darin, sich ihm in besonderer Weise zu nähern, in einer Weise, die auf seine spezielle Situation zugeschnitten ist. Gerade dieses wache Gespür für die Neuheit jeder therapeutischen Begegnung gestattet es dem voll ausgebildeten Therapeuten, bisherige Erfahrungen wie auch gegenwärtige Unwissenheit auf konstruktive Weise einzusetzen. „(Hilde Bruch, Grundzüge der Psychotherapie)

So wie es aber eine individuelle Entwicklung der Klientin in der Therapie gibt, so entwickelt sich also auch ein Therapeut bzw. Therapien weiter. Auch oder gerade darum wird es in diesem Buch gehen. Das Buch ist schwer zu verstehen, wenn man in alten festgefahrenen Bahnen denkt. Das Buch ist leicht anzuwenden, wenn man sich darauf einlässt. Denn es ist aus der Sicht der Essstörung geschrieben.

Therapie geht nicht  Massenkonfektion bzw. vorgefertigte Meinungen. Die Entwicklung von manualisierten Therapien finde ich daher problematisch.

 

Hier geht es um die Entwicklung von Individualität, um „Maßanzüge“, die zur jeweiligen Patientin passen. Ich erfinde die Werkzeuge zur Therapie für jede Patientin neu bzw. passe sie einzigartig an. Psychotherapie anzuwenden ist ein lebenslanger Prozess der Veränderung.

Gehen wir los… Wie Bruch es formulieren würde : Raus aus dem goldenen Käfig.