Archiv für den Monat November 2014

Neuropsychotherapie der Essstörungen

Viele (alle) Patientinnen mit einer Essstörung sind ausgesprochen kreative und leistungsorientierte Patientinnen und Patienten Sie gehören häufig zu den schulisch besten Schülerinnen ihres Jahrgangs. Keine Regel ohne Ausnahme. Ganz klar. Aber häufig haben wir es mit wahren „Hochleistungsgehirnen“ zu tun, was sich auch in der therapeutischen Arbeit häufig als Herausforderung darstellt.

Anders ausgedrückt : Die meisten unserer Patientinnen sind intellektuell nicht dümmer bzw. eher weit schlauer als wir Therapeuten. Sie nehmen sehr sehr viel von ihrer Umgebung wahr und analysieren dies oft treffsicher, sie können dieses Wissen auch prima bei anderen Klientinnen ansprechen und dortige Problembereiche erkennen. Ich habe es wiederholt erlebt, dass die Patientinnen die wahren Expertinnen in Sachen Essstörungen sind. Oder aber auch einfühlsamer bzw. unterstützender sein konnten, als dies unsere Psychotherapeutinnen und -therapeuten je sein konnten. Im Gegensatz zum Psychologen oder Arzt haben sie ja auch viel länger Erfahrung in diesem Gebiet. Ihr Gehirn hat sich durch die ständige Wiederholung und tagtägliche Auseinandersetzung zum Superfachmann in diesem Gebiet gemausert.

Anorexie Störungsmodell aus Sicht der herkömmlichen Psychotherapie

Hier  beschreibt eine Patientin aus meiner früheren Klinik, was Sie (bzw. die leitende Oberärztin Frau Wünsch-Leiteritz) so über Essstörungen wie Anorexie weiss oder denkt. Sie weiss bzw. spürt, dass sie den Anforderungen an Leben bzw. Problemen nicht gewachsen ist. Nicht genügend „erwachsen“ ist. Vorgänge / Familiensysteme nicht so über direktes Verhalten (Sprechen) beeinflussen zu können, wie sie es für erforderlich hält. (Wobei sie sich da möglicherweise eben auch eine Macht bzw. Aufgabe zuspricht, die sie eigentlich gar nicht haben darf / soll / muss).  Es ist anorexie-typisch präzise auf den Punkt. Ich könnte es nicht besser ausdrücken, was man über Kognitionen und Fehleinstellungen zur Anorexie denken und wissen kann/ muss.

Sie können dieses Wissen nur nicht auf sich selber anwenden bzw. durchhalten oder gar das Verhalten so ohne weiteres ändern und diese Änderung beibehalten, wenn sie wieder im Alltag auf sich allein gestellt sind. Und sie können (mit Worten) nicht ausdrücken, in welcher Notlage sie sich eigentlich befinden. Sie fühlen sich missverstanden und im Verlauf der Essstörungserkrankungen machen sie immer mehr Erfahrungen, die sie in Unverständnis bzw. Rückzug treiben.

Cognitive Remediation Therapie bei Anorexie

Die Essstörung ist also ihr Spezialgebiet. Ein Gebiet, dass sie unter Kontrolle haben und das ihnen Macht gibt. Macht über sich selber und Macht über ihre Umgebung.

In den letzten Jahren hat sich bei einigen Therapeuten mit langjähriger Erfahrung in der Rehabilitation psychiatrischer wie psychosomatischer Krankheitsbilder die Erkenntnis durchgesetzt, dass nicht das „WAS“ , sondern das „WIE“ beim Denken beeinträchtigt sein könnte. Also nicht die Inhalte und Überzeugugen, sondern die neuropsychologische Funktion von Hirnvorgängen, die man auch als höhere Handlungsfunktionen oder Exekutivfunktionen bezeichnet. Hierzu muss man also auf eine sogenannte „Meta-Ebene“ gehen und sich einmal die Frage stellen, wie nimmt denn das Gehirn meiner Patientin ihre Welt wahr und wie geht sie damit um. Dann gibt es einen Unterschied zwischen Wissen bzw. Können und Anwenden, also im Alltag tun (oder lassen).

Die amerikanische Neuropsychologin Alice Medalia hat diese Therapieansatz als NEAR (Neuropsychological & Educational Approach to Remediation) in die Fachwelt eingeführt. Ziel dabei  : Verstehe die indviduelle Funktionsweise deines Gehirns, vermittele dies durch Wissensvermittlung an die Betroffenen und ihre Angehörige und lerne damit möglichst angemessen umzugehen. Das wird dann auch als „Cognitive Remediation“ bezeichnet.

Wie orientieren wir uns eigentlich im Leben bei neuen Herausforderungen ?

Schauen wir uns das zunächst an einem Beispiel an, dass nichts mit Essstörungen zu tun hat. Beispielsweise das Erlernen des Autofahrens bei einer 17 jährigen Fahrschülerin.Dabei setzen wir viele scheinbare Selbstverständlichkeiten voraus, die gar nicht so selbstverständlich sind. So benötigen wir zunächst ein gut gewartetes, möglichst voll betanktes Fahrschulauto.  Wäre ja blöd, wenn die erste Fahrstunde nun aufgrund eines von der Fahrschülerin nicht zu verantwortenden technischen Defektes oder aber schlicht Energiemangel = Spritverlust nicht klappt. Vielleicht ist noch wichtig, ob es nun ein Schaltwagen ist oder ein Automatikgetriebe hat. Wir passen noch die Sitzhöhe und die Spiegel an. Mindestens. Dagegen spielen andere Details, etwa die Farbe des Autos oder Schnickschnack der technischen Ausrüstung des Wagens, keine Rolle. Sie lenken eher ab.

Dann kommt es darauf an, wie die Umgebungsverhältnisse sind. Ist die Sicht gut oder gibt es Nebel, Regen oder gar Schnee. Wie sind die Strassenverhältnisse vom Untergrund und natürlich auch, was ist auf der Strasse an Verkehr so los.

Natürlich setzen wir hier weiter gute, möglichst frei befahrbare Strassen voraus. Die meisten Fahrlehrer werden auf einer breiten, möglichst auch für das Erlernen von Anfahren und Abbremsen geeigneten Strecke zurückgreifen. Aber man nimmt, was man bekommt oder hat. Meine erste Fahrstunde war im Feierabendverkehr der Innenstadt in Lüneburg. Es war Stop and Go. Anfahren konnte ich dabei lernen…. Und für das Bremsen hatte der Fahrlehrer immer einen Fuss auf der Bremse. Sicher ist sicher…

Aber weit gekommen sind wir in den ca 50 Min eher nicht. Denn man  benötigt  beim Autofahren ein Ausgangspunkt (Abfahrtsstelle) und ein Ziel. Bei mir war es eben die Fahrschule mitten in der Innenstadt, die wir nach 45 Min ja wieder für den nächsten Fahrschüler erreichen mussten. Das reichte also gerade mal für eine Innenstadtrunde. Heute ist das da alles verkehrsberuhigte Fussgängerzone. Der Fahrschullehrer kennt aber eben (im Gegensatz zum Schüler oder der Schülerin) schon die Verkehrssituation, d.h. er (oder sie) kann vorausschauend planen, wo und wie lange es wohl langgeht. Ausnahmen bestätigen wieder die Regel. Dann kommt es darauf an, wie flexibel man mit der neuen Situation umgehen kann. In einer Fahrschulstunde beispielsweise dadurch, dass man den Fahrtweg verändert je nach individuellem Fortschritt der Schülerin bzw. auch der Verkehrssituation.

Für das Erlernen des Autofahres benötigen wir also in aller Regel eine weitere Person, die es schon kann. Das entscheidende dabei ist aber weniger das technische Wissen um das Autofahren das nun den Fahrlehrer von der Fahrschülerin unterscheidet. Das wurde ja im Theorieunterricht vermittelt. Dieses Wissen muss aber angewendet werden können bzw. eben die dabei stattfindenden komplexen Vorgänge gesteuert werden.

In einer Fahrstunde gibt es immer wieder Alarmsituationen. Aus denen man eigentlich lernen muss / soll. Wichtig ist hier, die Ruhe zu behalten. Und eben dann nicht in Angst und Schrecken zu verfallen.

Und gerade da ist die Auswahl bzw. die Persönlichkeit des Fahrlehrers entscheidend. Reagiert er selber ruhig und besonnen ? Oder versprüht er eine Atmosphäre und Vor-Anspannung, die letztlich die Lust am Fahren schon vor der ersten Bewegung in Richtung Gaspedal verunmöglicht ?

Lernen heisst, Erfahrungen zu integrieren. Also immer mehr und mehr Aufgaben selbstständig zu übernehmen. Leben heisst, aber eben eigene Erfahrungen machen zu dürfen. Und nicht aus den möglichen negativen Vorerfahrungen des Fahrlehrers selber am Fahren gehindert zu werden.

Eine Persönlichkeit entwickeln, heisst eben auch quasi ein neues Betriebssystem zu integrieren. Abschreiben von Betriebssystemen von Mama und Papa. Und dann irgendwann selber losfahren.

Klar, dann kann dieses System wieder zerschossen werden. Desintegriert werden. Gespalten bzw. durch Traumata und Dissoziation in seiner Integrität wieder gestört werden. Es kommt zu Blockaden und Störungen. Dazu komme ich noch.

Teilweise übernimmt dabei der Fahrlehrer also Hirnfunktionen der Fahrschülerin. Er /sie vermittelt aber noch stärker so etwas wie Grundsicherheit.

Gerade in der Pubertät sind bestimmte Hirnfunktionen quasi eine Baustelle. Das bezieht sich aber eben gerade auf die Frontalhirnfunktionen bzw. Exekutivfunktionen, die bei der Essstörung zu Problemen führen. Handlungsplanung und Umsetzung sind noch nicht verautomatisiert, wie es bei einer langjährigen Autofahrerin der Fall wäre. Dafür könnte ich aber heute auch kaum noch genau wiedergeben, welche Handlungen ich wann beim Schalten, Kuppeln etc im Strassenverkehr mache. Der Fahrlehrer übernimmt also Funktionen, die beispielsweise im Frontalhirn des Menschen angesiedelt sind. Also das Planen, das Bremsen (auf psychologisch  „Inhibition“ genannt) bzw. das situationsangemessene Handeln. Irgendwann verautomatisiert dies. Bis man also irgendwann es „von allein“ kann. Und gar nicht mehr darüber nachdenkt.

In dieser Phase ist es wichtig, dass man noch nicht alle Gefahren kennt. Das man quasi in Sicherheit gehalten wird. Derartige Übergänge (Transitionen) sind immer mit Unsicherheit und Anspannung verbunden. Sie zu bewältigen ist eine Entwicklungsaufgabe, die eben häufig bei Essstörungen misslingt.

Und die Umgebung geht (fälschlich) davon aus, dass diese so vordergründig zu vernünftigen und so schlauen Mädels eben gerade in diesem Bereich eine Stärke haben. Mehr machen und aushalten können, als man denkt. Und früher für sich und andere Menschen Verantwortung übernehmen (müssen)

Ermunterung und Unterstützung und eine stabile Grundpersönlichkeit

 

Stellen wir uns jetzt einmal vor, die Fahrschülerin würde zu Beginn der Stunde alle Anweisungen der nächsten 45 min von ihrem Fahrlehrer vorgelesen bekommen, die während der Fahrt entstehen. Klar, sie würde keinen Millimeter weit kommen, da dies ja schon 45 min dauern würde. Diese Anweisungen (Verbalisationen) laufen aber bei uns im Kopf auch als eigene Kommentare des Verhaltens wie Untertitel bei einem fremdsprachigen Film mit.

Diese Selbstverbalisation bestimmt aber die Motivation bzw. auch die Daueranstrengung für das Handeln. In der Pubertät schaltet das Gehirn leider bei negativen Aussagen der Eltern ab. Bzw. kann diese Aussagen nicht wirklich in das Betriebssystem so integrieren, wie es erforderlich ist. Eltern von essgestörten Patientinnen fallen häufig dadurch auf, dass ihre Kommunikation eben durch eine Häufung von Kritik bzw. Vorsicht, Ermahnung und sonstigen latent kritischen Botschaften geprägt ist. Die aber eben entwicklungspsychologisch vom Gehirn ihrer Töchter gar nicht gefiltert bzw. integriert werden können.

Ein guter Fahrlehrer wird also eher aufmunternde, positive Worte finden. Über 75 Prozent davon laufen aber eher ohne Worte, dh. nonverbal. Schlicht und ergreifend, weil noch mehr Anweisungen das Gehirn nur noch mehr durcheinander bringen würde. Hauptziel ist dabei, die Unsicherheit und Angst abzubauen, so dass sich die Fahrschülerin auf das Autofahren konzentrieren kann. Und Lernen funktioniert nur dann, wenn man keine Angst hat. Und wenn der Fahrlehrer keine Angst hat. Aber eben sorgsam und empathisch und echt handelt. Egal wie gut oder dämlich sich die Anfängerin anstellt, ein guter Fahrlehrer umschneichelt das Angstzentrum (Limbisches System = Mandelkern bzw. im Fachchinesisch Amygdala).

Wäre der eigene Vater oder die Mutter der Fahrlehrer, so würde genau der gegenteilige Effekt eintreten. Das eigene limbische System würde ständig aktiviert. Und letztich würde die Tochter irgendwann das Gefühl haben, sie müsste die Sorgen ihres Fahrlehrers „ent-sorgen“. Damit sich Mama oder Papa keine Sorgen mehr machen müssen.

Die Anweisungen sollten dabei so sein, dass sie auch verstanden werden können und umgesetzt werden. Idealerweise so, dass eine blinde Person sie in die Handlung umsetzen kann. Kurz, eindeutig und zielorientiert.

Und genau hier hapert es häufig bei den Familiensystemen bei esssgestörten Klienten. Entweder werden doppeldeutige Botschaften versendet, d.h. es besteht eine latente Doppelmoral. Nach aussen ist alles in Ordnung, im inneren brodelt es. Das mag für neurotypische Menschen nicht auffallend sein. Ein hochsensibles Mädchen spürt es aber ständig.

Es kann aber eben auch sich um „Miss-Verständnisse“ handeln, die auf die Entwicklungsverspätung bzw. – besonderheiten der eigenen Gefühlsregulation und – wahrnehmung zurückzuführen wären. Das Gehirn nimmt also bestimmte Informationen nicht vollständig und sinnerfassend auf. Es interpretiert dann Dinge in Aussagen oder Verhalten ein, die überhaupt nicht so gemeint waren.

Vor einigen Monaten  hörte ich, dass der Modeschöpfer Karl Lagerfeld nicht Auto fährt. Aber 2 Autos (der Luxuskategorie) besitzt. Er lässt Autofahren, was zu seinem verschrobenem Image gehören könnte. Ob die Pressemeldung nun stimmt oder nicht, sei dahingestellt. Wenn es stimmen sollte, dann wäre es für uns aber ein schönes Beispiel : Er  fährt nicht, weil er es aus neuropsychologischen Gründen nicht kann bzw. für sich selbst als zu gefährlich eingeschätzt hat. Angeblich wäre es für sein Gehirn zu langweilig immer geradeaus auf den Verkehr zu achten. Er würde überall und nirgends hinschauen, nur eben nicht auf den fliessenden Verkehr. Was zu Unfällen geführt hätte. Das wiederum hätte ihn verunsichert bzw. zu dem Entschluss geführt, nicht mehr Auto zu fahren. Er kompensiert das durch einen Chauffeur und lässt sich fahren. Er nutzt ein Ersatzgehirn ( bzw. „Body double“ ) für eine neuropsychologische Funktion, die ihm fehlt oder nicht so gut ausgeprägt ist. Dafür kann er andere Dinge offenbar besser, denn sonst könnte er sich ja nicht die Fahrzeuge samt Fahrer leisten.

Worauf ich hier hinaus möchte, ist also hier zunächst der Unterschied zwischen kognitiven Funktionen bzw. Fähigkeiten und akademischem Wissen.

Kognition bzw. Wissen in diesem Sinne bezieht sich also auf ein ganzes Spektrum von Fertigkeiten, die für die Wahrnehmung, Informationsaufnahme, Verständnis und Verarbeitung bzw Umsetzung von Informationen wichtig sind. Informationen sind dabei aber eben nicht nur die Ereignisse, die in unserer Umwelt passieren, sie müssen ja auch mit den Erfahrungen im Leben (Gedächtnis) abgeglichen werden. Wir müssen mit unserer Umwelt kommunizieren. Schliesslich muss dann auch das Wissen bzw die Absicht in ein Handeln umgesetzt werden. Diese spezielle Fähigkeit bezieht sich auf das sogenannte Prospektive Gedächtnis. Also eine Absicht auch wirklich durchzuführen.  Hier geht es also darum, im tagtäglichen „Alltagsbetrieb“ zu funktionieren. Man könnte auch sagen : Hier geht es eher darum, wie das Gehirn Lernen lernt bzw. umsetzt. Weniger um den Inhalt.

Akademisches Wissen wäre beispielsweise das Wissen über Literatur oder Vokabeln, mathematische Kenntnisse oder aber anderes „Schulwissen“. Man kann trotzdem gut in der Schule sein und ein hohes akademisches Potential haben und dennoch Probleme im Bereich der kognitiven Meta-Funktionen der höheren Handlungsfunktionen haben. Gerade dann.

Vermutlich werden wir alle mit etwas unterschiedlichen Stärken oder relativen Schwächen geboren, da diese Grundfertigkeiten eine hohe genetische (vererbte) Komponente aufweisen.

Nun entwickeln sich diese Grundfähigkeiten der Wahrnehmungs- und Handlungsfunktionen im Laufe der Kindheit bzw. Jugend weiter – oder eben auch nicht. Im Alter wiederum ist dann mit einem Nachlassen dieser Fertigkeiten bzw. Flexibilität zu rechnen, die man dann aber häufig eben auch durch Lebenserfahrung bzw. geeignete Lebensbedingungen mehr oder weniger gut ausgleichen kann. Und bei Angst oder Stress sind es genau diese Funktionen, die früh aufgeben bzw. blockieren. Die sich dann aber auch nicht entwickeln.

Bestimmte Dinge bzw. Fertigkeiten kann man aber entweder akzeptieren lernen bzw. geeigneite Hilfsmittel finden oder aber ggf. auch gezielt trainieren.

Das zumindest ist die Grundannahme von entsprechender Therapie- und Trainingsprogrammen.

Aber ist die Essstörung wirklich ein Problem des Wissens oder der Gedanken und innerer Schemata ? Erreicht man mit Worten bzw. sprachgebundener Psychotherapie wirklich das Kernproblem ? Ist Sprache also wirklich ein Spiegelbild der Seele ?

Natürlich spielt es auch eine Rolle, wie nett bzw. ruhig der Fahrlehrer ist. Ob er das Gefühl von emotionaler Sicherheit vermittelt oder aber selber ein Nervenbündel oder Choleriker  ist.

Oder stellen wir uns eine Fahrstunde vor, in der die Mama und der Papa und ein schreiender 2 jähriger Nachzügler-Bruder noch auf dem Rücksitz dabei sind. Auch die eigene Lebensvorgeschichte bzw. Erfahrungen (etwa ein Beinnahe-Unfall der älteren Schwester oder gar ein Todesfall) prägen das Erleben und damit auch die innere Sicherheit, sich auf die Fahrt zu machen.

Leider ist es häufig in Familien mit essgestörten Klientinnen und Klienten so, dass nach aussen Stabilität und hohe Empathie (ja eher zu hoher Einsatz für die Kinder) zu finden ist. Vordergründig ist „alles o.K.“
Leider ist es aber so, dass ein oder mehrere Familienmitglieder selber schon ein sehr instabiles Regulationssystem haben. Und die Patientinnen spüren, dass dies so ist. Sie erhalten aber die Rückmeldung, dass sie sich täuschen. Das alles in Ordnung mit der gespürten Un-Ordnung (bzw. nicht vorhandenen inneren Ordung) und dem Familiensystem ist.

Es kommt dann zur Umkehrung der Verantwortung. Die Tochter bzw. der Sohn übernimmt die Fahrlehrerfunktion und beruhigt bzw. steuert die Mutter. bzw. die Familie.

Die Angst vor dem Leben bzw. Erwachsenwerden kann viele Ursachen haben. Aus meiner  Sicht ist es kein Problem des Wollens oder des Wissens, es ist ein Nicht-Können. Und zwar hauptsächlich deshalb, weil die emotionale Entwicklung bzw. die emotionale Grundaussattung noch nicht passend ist, sich im Fluss des Lebens zu orientieren bzw. mit den emotionalen Stressoren umzugehen.

Das Gehirn ist einfach noch nicht in der Lage, er-Wachsen zu reagieren. Oder die Umgebung ist noch so, dass es zur inneren Spaltung kommen muss. Weil die Wahrnehmung auf der Gefühlsebene und die Aussagen der Eltern auseinander driften. Eine innere Dissoziation / Spaltung erforderlich machen.

Eine ganz andere, sehr interessante und herausforderndende Frage ist es dann, wie man dieses Regulationssystem wieder flexibilisiert. Wieder handlungsfähig machen kann. Aber dazu später mehr…

Emotionale Resonanz nicht nur bei Anorexia nervosa

Asynchrone Emotionen und Emotionale Resonanz bei Anorexia nervosa

Patientinnen und Patienten mit einer anorektischen Essstörung gelten als ausgesprochen sensible, häufig aber auch ehrgeizige „Vorzeigekinder“. Lange haben sie ihren Eltern scheinbar nur Freude gemacht, früh sich über spezielle Interessen und Begabungen profiliert oder als „Sonnenschein“ der Familie sich für Andere eingesetzt.

Wie kann es sein, dass besonders diese intelligenten und häufig ausgesprochen kreativen und feinfühligen jungen Menschen in eine Essstörung geraten?

Schauen wir uns dabei einmal eine Esssstörung unter dem Blickwinkel Resonanz an. Resonanz meint hier einen vieldeutigen Begriff, etwa

– Rückmeldung oder auch Rückkopplung

– Schwingung(sfähigkeit)

– gegenseitige Beeinflussbarkeit

Eine Essstörung kann man vielleicht weit besser als eine „Fehlübersetzung“ einer inneren emotionalen Notlage in ein Verhalten verstehen, für das die Betroffenen keine bessere Problemlösemöglichkeit zur Verfügung haben. Essgestörtes Verhalten wie ein zunehmend restriktives Essverhalten ist also der – natürlich vergebliche Versuch – auf der Ebene des Essverhaltens eine Kontrolle über eine emotionale Alarmsituation zu gewinnen.

Unsere Patientinnen beschreiben sehr häufig eine Diskrepanz von wahrgenommenen Gefühl und von ihrer Umgebung zurückgemeldeter Bewertung der Situation. Dies kann man auch als asynchrone Gefühle oder emotionale Un-Stimmigkeit beschreiben, die sie in ihrem Umfeld spüren. Dies gilt speziell für negative Emotionen wie Ärger oder Wut, die eben gerade nicht angemessen verarbeitet und in einen Erfahrungshorizont integriert werden können.

Vergleichsweise häufig lassen sich dabei zunächst sehr enge Beziehungsmuster mit einer gegenseitigen Idealisierung und engen Vertrautheit beschreiben.

So intelligent diese Mädchen auch in vielen Bereichen sein können und mögen, so wenig können sie aus diesen negativen emotionalen Erlebnissen dann konstruktive Lernerfahrungen im Sinne einer Reifeentwicklung vollziehen. Anorektische Patientinnen fallen dadurch auf, dass sie übermässig ausgeprägt Rücksicht auf die Gefühle der Eltern bzw. in ihrem emotionalen Bezugssystem nehmen und häufig nur indirekt ihre Bedürfnisse ausdrücken oder sich nach ihrem eigenen emotionalen Empfinden zu richten. Häufig aus der negativen Lebenserfahrung, dass das Ansprechen und Äußern eigener emotionaler Wahrnehmungen und Bedürfnisse in Bezug auf das System Familie invalidisiert oder sogar negativ sanktioniert wird.

Dies schliesst in der Folge keinesfalls aus, dass eine anorektische Patientin ihre Familie kontrolliert und sogar tyrannisiert, um eine Kontrolle über die aversiv erlebten Gefühle bzw. einen Zustand des Konfusion und Unsicherheit zu vermeiden.

ER-LERNT oder ER-SCHRECKT ?

Häufig ist es dann sogar so, dass diese Mädchen (weit seltener ja Jungen) vielmehr aufgrund ihrer emotionalen Reizoffenheit (bis hin zur Hochsensibilität bzw. Fähigkeit zur synästhetischen Wahrnehmung) eine emotionale Irritation und Belastung aufgrund von durchaus emotional richtig wahrgenommenen Irritationen, Spannungen oder Konflikten in ihrem familiären Bezugssystem erleben und sich im Sinne einer übermässigen Fürsorge für Andere für die Wiederherstellung einer emotionalen Stabilität verantwortlich fühlen.

Zudem ist es so, dass die anstehenden entwicklungspsychologischen Aufgabe der Autonomie-Entwicklung als hoch angstbesetzt wahrgenommen wird. Dies kann sich auf eigene emotionale Entwicklungsverzögerungen bzw. Reifungsdefizite (z.B. auch in sexueller Hinsicht), aber auch auf die übernommene Rolle als „Stabilisator“ im Familiensystem beziehen.

Emotionale Resonanz-Störungen

In dieser höchst individuellen emotionalen Notlage im Sinne einer Alarmsituation gelingt es ihnen nur unzureichend, eine als stimmig erlebte EMOTIONALE RESONANZ im Sinne einer ihrer emotionalen Reifeentwicklung und Bedürftigkeit entsprechenden Stabilisierung und Validisierung (= Bestätigung) von ihren Bezugspersonen (= Eltern) zu erhalten. Sie können nicht auf einer emotionalen Wellenlänge kommunizieren. Hierfür kann es sehr unterschiedlich, häufig miteinander verknüpfte Ursachen geben.

Häufig wünschen sie sich eine Reaktion, die sehr (früh-)kindlichen Bedürfnissen entspricht, die sie aber als Teenager oder Erwachsene nicht mehr – oder auch bisher nie – erhalten haben. Sei es, dass ihre Eltern aufgrund eigener emotionaler Störungen dazu nie in der Lage waren und das Kind im Sinne einer emotionalen Deprivation aufwächst.

Trotz eines häufig eher überbehüteten Erziehungsstils im Elternhaus erleben die Patientinnen so subjektiv eine emotionale Verlassenheit und Alleinsein, bzw. Alleingelassenwerden. Dabei stellt sich aber auch die Frage, ob sie überhaupt auf die emotionalen Signale ihrer Bezugspersonen reagieren (können) bzw. ob diese im Sinne einer Kommunikationsstörung auf der falschen Ebene unternommen und damit ohne emotionale Resonanz verpuffen müssen.

Eine anorektische Essstörung wird somit aus einer aufgrund der wahrgenommenen emotionalen Instabilität bzw. Alarmsituation im familiären System resultierten Überbesorgnis, die missverständlich auf Essen bzw. Gewichts(zunahme) und Körperschemastörungen reduziert wird. Nicht das Essen ist nicht (mehr) aushaltbar, vielmehr kann die Wahrnehmung von asynchronen Emotionen bzw eines Daueralarmzustandes nicht mehr ertragen werden.

Die Reaktionen ihrer Bezugspersonen, die naturgemäss durch die dramatische Krankheitsentwicklung bzw. die für sie überraschende Wesensänderung ebenfalls alarmiert sind, erzeugen eine Dynamik, die wesentlich zur weiteren Chronifizierung beitragen kann und so zur weitere Verstrickung in essgestörtes Verhalten führt.

 

Therapie im Schlaf Raucherentwöhnung durch Mief

In meinen früheren Zeiten war ich in der Unipsychiatrie in Mainz u.a. im Bereich Suchtbehandlung aktiv (oder weniger aktiv) involviert. Wir haben damals sowas wie Cue-Exposure gemacht. Das bedeutete, dass Alkoholiker ihren Suchtstoffen am Tag in Form von Geruch oder ähnlichen Hinweisreizen exponiert wurden und sie lernen sollten, diesem Reiz zu widerstehen.  Das geht heute soweit, dass man über Computersimulationen ganze Kneipen simuliert, um sie auf die Realität vorzubereiten. Mit begrenztem bzw überschaubarem Erfolg.

Interessant finde ich da dann Studien, die Rauchern  in der Nacht miefige bzw. stinkende Luftim Zusammenhang mit dem Rauch präsentieren und ihnen damit ganz offensichtlich ein wenig die Lust am Qualm verleiden. Mit Erfolg also.

Anat Arzi, Doktorand (in) am Weizmann Institute in Rehovot in Israel hat sich dafür offenbar einige Nächte um die Ohren schlagen müssen. Die Grundüberlegung der Studie war nun, dass unser Belohnungs- bzw. Suchtzentrum im Gehirn sehr stark mit dem olfaktorischem System (Geruchsempfinden) verbunden ist.

Sie untersuchten nun 76 Raucher, die sich für eine Raucherentwöhnung entschieden haben. In einem Schlaflabor wurden sie nun für eine Nacht abgestandenem Zigarettenmief und dem Gestank von zu altem vergammeltem Fisch ausgesetzt. Das allein ist ja schon mal für Wissenschaftler ein mutiger Ansatz…. Nennt man dann aversives Konditionieren.

Die Studie differenzierte jetzt aber genauer, in welcher Schlafphase diese Therapie bzw. Extinktion des Suchtverlangens am besten wirkte. Es zeigte sich, dass besonders in der Schlafphase 2 (leichter Schlaf) eine und weniger in der späteren Traumschlafphase (REM-Schlaf) dieses Vorgehen zu einem Erfolg führte.

Natürlich versuchten die Therapeuten das Vorgehen auch am Tag im Wachzustand (so wie wir früher in ähnlicher Form). Aber weitgehend ergebnislos.

‚Die Prozedure des aversiven Konditionieren in der Schlafstrasse 2 konnte eine Abnahme des Rauchens um 34 Prozent in der folgenden Wochen erreichen. Im REM-Schlaf war der Erfolg nur bei 12 Prozent.

Insgesamt zeigte sich auch, dass dann der Effekt nicht dauerhaft anhält.

Verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze bei Sucht sind halt von begrenzter Effektivität. Ich musste beim Lesen etwas schmunzeln, weil jetzt möglicherweise die Suchttherapeuten mehr Nachtschichten machen müssten…

Vielleicht wäre es aber eben sinniger, sich die Ergebnisse einmal auch vor dem Hintergrund von Emoflex(R) anzuschauen und zu überlegen, ob man dieses Suchtgedächtnis nicht auch am Tag über innere Bilder bzw. entsprechende Aktivierungen und Extinktion erwischen kann. Hat Johannes Drischel jedenfalls (früher und wohl auch jetzt) schon zig Mal demonstriert.

Mir ging es bei dem Artikel vor allem darum, dass es möglicherweise weit relevanter ist, was in unserem Kopf in der Nacht passiert als am Tag. Oder mindestens genauso wichtig…

Adipositas bei Jugendlichen

„Konventionelle verhaltenstherapeutische Gewichtsreduktionsprogramme sind bei Jugendlichen mit extremer Adipositas weitgehend wirkungslos.“. Das ist nicht von mir, sondern vom Kompetenznetz Adipositas.

Nur um richtig verstanden zu werden : Tiefenpsychologische oder analytische Programme werden erst gar nicht validiert, dennoch werden immer noch übergewichtige Kinder zur Spieltherapie verdonnert…

Ich habe mich in den vergangenen Wochen etwas stärker mit dem Thema Adipositas, Ernährungsberatung und auch Adipositas-Chirurgie beschäftigt. U.a. bin ich da auf interessante Ansätze (Ernährungsbaukasten) bzw. Ansätze (z.B. aus Kanada) gestossen, die mich sehr zum Nachdenken gebracht haben.
Dabei zeigt sich, dass viele gängige Meinungen bzw. auch häufig anzutreffende Empfehlungen in der Behandlung von Adipositas letztlich überhaupt nicht wissenschaftlich abgesichert sind, sondern vielmehr wirkungslos und schädlich sind. Es handelt sich eben nicht um Erkenntnisse, sondern um Vorurteile und Mythen.  Die aber noch gängige therapeutische Praxis sein können.

Am Wochenende 21./22.11. hätte man nun in Leipzig die Chance, sich sachkundig über Diabetes und Adipositas zu machen. Neben wissenschaftlichen Symposien findet sich das Who is Who der Diabetes-Pharmafirmen bzw. Anbieter für Diabetikerbedarf mit gesponserten Symposien, die den Teilnehmern meist auch ein Sandwich und ein Tagungsgetränk sichern (oder eben auch nicht mehr). Leider ist es ja gängige Praxis, dass da dann genau die Referenten sprechen und bezahlen lassen, die so unabhängig am Vormittag und Nachmittag über die Standards der Adipositas oder Diabetes-Behandlung berichteten. Ich habe immerhin 9 solcher Symposien von etlichen Firmen gezählt. Natürlich ist es eine fiese Unterstellung zu behaupten, dass die Sponsoren dieser Tagung  eigentlich ein Interesse haben müssten, dass Adipositas nicht oder unsinnig behandelt wird, damit sich eben mehr Absatz für Diabetiker-Bedarf und Medikamente einstellt. Oder stösst nur mir dies in Form von Sodbrennen bitter auf oder verursacht Spannungskopfschmerz , wenn man sich den Veranstaltungsplan anschaut und einem die pink unterlegten Sponsor-Symposien ins Auge stechen ?

Irgendwie ist es ja ein durchgängige Thema der Seelenklempnerei, das das medizinische oder psychotherapeutische Standard-Vorgehen eben nicht (immer) das Gelbe vom Ei ist. Und man vielleicht mal unkonventionell bzw. „anders“ an die Sache herangehen müsste. Wobei ich keinesfalls für mich in Anspruch nehmen, es nun besser als die Experten zu wissen.

Schauen wir mal, was State of the art im Kompetenznetz Adipositas ist :

Bei den Experten  setzt sich so ganz langsam die Erkenntnis durch, dass Adipositas zunimmt und das eben auch zunehmend oder gerade Kinder und Jugendliche schwer betroffen sind. Und trotz jahrelanger Appelle und Bemühungen wollen doch diese Kids einfach nicht abnehmen.

Erwachsene eben auch nicht.

Das sichert auf jeden Fall Forschungsgelder für ein Kompentenznetz Adipositas, auch wenn Adipositas aus Kostengründen nicht in die Chronikerversorgung mit aufgenommen werden soll.

Da heisst es nun in einer Verlautbarung der Experten  : „Nur ein kleiner Teil der Patienten sucht aktiv nach einer Behandlung“.

Das ist nun wirklich überraschend, oder ? Und schon fast  undankbar von den Kindern und und Jugendlichen, wo es doch so viele und so wirkungslose Abnehmprogramme gibt und sich so viele Leute schlaue Gedanken über die Theorie der Adipositas-Behandlung und Prävention machen. Deren Zugangswege aber letztlich weitgehend unbekannt sind. Oder aber von den Kostenträgern eben gar nicht akzeptiert oder bezahlt werden. Statt sich an die eigene Nase zu fassen und Selbstkritik zu üben, sind es die Erschwernisse durch die Patienten bzw. deren Angehörigen, die die miesen Ergebnisse erklären.

Ganz bestimmt weigern sich die Eltern, weil diese ja nun selber fett und bewegungslos auf der Couch verweilen und RTL2 schauen.

“ Es ist unser klinischer Eindruck, dass diese Gruppe auch aufgrund des geringen anfänglichen Interesses und geringer Compliance sehr schwierig zu behandeln ist. “

Klinischer Eindruck ist ja schön und gut. Ich bin sehr dafür. Es widerspricht nur wissenschaftlichen Erkenntnissen der Fachliteratur , dass es der Widerstand bzw. mangelnde Compliance ist, dass die Therapieprogramme Mist sind. Aber es wird weitgehend ein weiter so propagiert.

Sollen die Kinder selber auf die Kompetenznetzwerke zugehen und dort klingeln ? Leider gibt es auf der Homepage keinen Klingelknopf oder Anlaufstellen. Aber eine neue Studie, die nun auf die Suche danach geht, so man diese Kinder denn nun antreffen könnte. Und dann schauen die Forscher den Jugendlichen erstmal 9 Jahre dabei zu, was sie so nicht machen. „Wir werden dadurch Einblick erhalten in den natürlichen Verlauf der extremen Adipositas im Jugendalter. “ Und die Forscher interessieren sich dafür, wer es dann überhaupt bis in den Arbeitsmarkt schafft….
Ganz ehrlich, wäre ich schwer adipös, würde ich jetzt aus Verzweifelung  erstmal zu Burger-King laufen. Nein, besser mit dem Auto fahren, da man als adipöser Mensch natürlich zu viel sitzende Tätigkeiten und zu wenig Bewegung haben soll aus Sicht unserer Forscher.  Wenn die Fast-food-Bude nicht gerade wegen Hygiene-Missstände geschlossen wäre…

Die Wissenschaftler machen das Alter, den Bildungsgrad bzw. die damit verknüpften Rahmenbedingungen dafür verantwortlich, dass diese fetten Kindern sich nicht bewegen und zu den Kompetenzlern kommen.
Aber eben auch : Frustration durch erfolglose Abnehmversuche bzw. völlig ungeeignete Therapieansätze.

„Erfolglose Versuche Gewicht abzunehmen, entweder alleine und/oder mit medizinischer Betreuung, könnten zudem zu Frustration geführt haben.“

Könnten.

Das Kompetenznetz unterstellt mal eben den Jugendlichen bzw. der Zielgruppe eine „ablehnende Haltung“. Also Widerstand oder Vermeidung gegen die tollen Angebote. Steht da mehr oder weniger so drin.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, vielleicht sollte man dann erstmal bei sich selber anfangen zu überlegen, ob dies ein guter Zugangsweg zur Zielgruppe ist ? Und ob es nicht versteckte oder offene eigenene Interessen dafür gibt, dass alles so bleibt, wie es war.

Wer Kinder und Jugendliche mit Adipositas  schon einmal persönlich gesehen oder gar mit ihnen gesprochen hat (und nicht nur in der Akademikerstudie mit Statistikprogrammen die Studien für die nächte Konferenz oder Publikation vorbereitet) weiss, dass Kinder ein sehr feines Gespür dafür haben, wenn sie verarscht bzw. mit völlig unsinnigen und nicht funktionierenden Vorschlägen konfroniert werden, die die Erwachsenen schon selber nicht hinbekommen haben.

Als Konsequenz überlegen sich jetzt die Frauen und Herren Wissenschaftler, dass sie eine neue Studie machen wollen. Eine „JA-Studie“. Dort wird nun weniger auf die Gewichtsabnahme fokussiert, sondern auf Gesundheitsverhalten. Was nun auch nicht so unbedingt gerade 2014 eine neue Erkenntnis ist. Niederschwellige Gruppeninterventionsangebote ….   Wenn Sie denn die Zielgruppe mal mobilisieren könnten.

Hierzu ist die STEREO-Studie gedacht. Ich schätze eigentlich Prof. Hebebrand, aber so richtig überzeugend finde ich das Studiendesign nicht. So richtig erschliesst sich für mich noch nicht, wo denn nun der Unterschied zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe liegen soll. Und wie ich niederschwellig nun unterscheide, ob ich in der Gruppe :
„Soziale Kompetenz, Stressbewältigung, Körperschema, Umgang mit Hänseleien bzw. Ärger, Lebenszufriedenheit, psychisches Wohlbefinden“ behandele, oder  aber

(Kontrollgruppe) : „Ursachen, Folgen und Therapie der Adipositas, Ernährung (Optimix), Essverhalten, Problemlösestrategien, Selbstwert, negative Kognitionen, Bewegung, Sport, Medienkonsum“

Bereits hier werden dann die meisten Jugendlichen aussteigen… Wobei sie ja erst gar nicht in diese niederschwelligen Angebote kommen werden.

Was (auch für mich als bekennender Psychotherapeut) sich immer mehr durchsetzt ist die schmerzvolle Erkenntnis, das bei schwerer Adipositas (nicht nur im Jugendalter) eine möglichst schnelle (bariatische) Adipositas- Operation Mittel der Wahl wäre. Kein anderes Verfahren erreicht so schnell und so dauerhaft eine Gewichtsabnahme bzw. schafft die Voraussetzungen, dass sich nicht noch weitere schwere Komplikationen und Begleiterkrankungen bei dieser Hochrisiko-Gruppe einstellen.

Interessant und bezeichnend für die Sichtweisen der Wissenschaft im Jahre 2014 finde ich aber, dass die Adipositas-Kompetenzler nun nicht etwa eingestehen, dass ihre jahrelangen Bemühungen im besten Fall den Klienten nicht weiter geschadet haben (was man noch nicht einmal belegen könnte). Auf jeden Fall aber nicht genützt haben. Statt dessen kommen sie zu dem Ergebnis, dass die Op-Methoden hinsichtlich Vor- und Nachversorgung mangelhaft wären.
Nicht, weil die Methode schlecht oder nicht indiziert wäre. Sonder weil die Qualitätssicherung mangelhaft wäre.

Ah ja. Da ist wieder eine DIN-Norm nicht aus Sicht der Wissenschaftler erfüllt worden. Eigentlich sind sie nur eingeschnappt und tief beleidigt, dass die stupiden Adipositas- Chirurgen bessere Ergebnisse erreichen als alle Ernährungsberater, Diätgurus und Verhaltenstherapeuten zusammen.

Geben Sie aber nicht zu. Und feiern sich dann selber. Auf nach Leipzig.

Ich werde also nicht nach Leipzig fahren und auf die Taschen und Symposienbeilagen und Sandwiches verzichten müssen. Ich werde nicht zum gesundheitsbewussten Sterne-Abendessen eingeladen werden.

Denn dieser Beitrag ist nicht von Sanofi, Berlin-Chemie, Lilly, Novo Nordisk, Ypsomed GmbH, Abbott, oder Medtronic / Bayer finanziert und unterstützt. Merkwürdig, warum werde ich bloss nicht zu entsprechenden Industrie-Symposien bei ADHS oder anderen Themen eingeladen ? Kann das mir Irgendjemand erklären ?

Mein Vorschlag für die Keynote zur Eröffnung in Leipzig wäre : Jean Phillip Chaput : Widespread misconceptions about obesity (Can Fam Phyiscian 2014; 60:973-6). Mehr dazu in einem späteren Artikel…