Perspektivenwechsel in der Therapie

„… vollkommene Theorien fallen nicht vom Himmel, und sie werden mit noch grösserem Recht mißtrauisch sein, wenn Ihnen jemand eine lückenlose und abgerundete Theorie bereits zu Anfang seiner Beobachtungen anbietet“.
Sigmund Freud . Über Psychoanalyse

 

Ich bin nun ganz sicher kein Psychoanalytiker. Eher im Gegenteil. Aber reiner Verhaltenstherapeut bin ich auch nicht.

Bis vor mehr oder weniger genau einem Jahr habe ich in einer Klinik für Essstörungen gearbeitet. Eigentlich war ich dort im ADHS-Bereich als „Experte“, aber irgendwie war die Arbeit mit den häufig hochsensiblen „Mädchen“ bzw. jungen Frauen ein ganz besonderes Erlebnis. Ich war also mindestens 2 Jahre als Therapeut im Bereich Essstörungen tätig.  Ich fing an, mir Gedanken dazu aufzuschreiben.

Der Anlass, Gedanken, Erfahrungen und Unstimmigkeiten zum Thema Essstörungen zusammen zu schreiben, ist das heimtückische Fragezeichen. So bezeichnete eine Patientin bei uns ihr Gefühl mit oder durch ihre Essstörung  in einem der zahlreichen Wochenenddienste in der Klinik.

Es sind häufig  Missverständnisse. Nicht nur auf Seiten der Eltern oder Angehörige, nicht nur auf Seiten der Patientinnen und Patienten selbst. Vor allem auf der Seite der Ärzte, Psychotherapeutinnen.

 

Häufig erleben sich unsere Patientinnen eigentümlich orientierungslos. So gut sie auch anderen einen Rat geben können, so wenig scheinen sie sich in sich selbst, ihrer Umwelt und ihrem Leben auszukennen oder zurecht zu finden. Daraus resultiert nicht selten eine für Aussenstehende unbegreifliche Selbstwertschwäche, wirken sie doch nach aussen so durchsetzungsfähig und kompetent.

Die Essstörung ist damit auch eine vertraute Orientierung. Ein Bereich, den unsere Patientinnen immer besser und besser innerlich kennengelernt haben und in dem dann auch die Reaktionen der „Aussenwelt“ erwartbar werden. Bis auch hier die Kontrolle versagt.

in der Therapie vielleicht .

Essstörungen sind auch Orientierungssstörungen. Daher braucht es ortskundige Begleiter, häufig ein ganzes Team davon. Und es ist nicht ganz leicht, zu Beginn  eine Orientierung zu geben, wohin es gehen wird. Eine (die ?) Pionierin im Bereich Essstörungen Hilde Bruch  beschrieb es als ein Umherkreisen.

„„Es ist wirklich aufregend zu sehen, wie nach Jahren steriler
Selbstumkreisung hoch individuelle Persönlichkeiten auftauchen“
(H. Bruch)

Genau. Es sind tolle hoch sensible,kreative, schlaue, hoch emotionale Persönlichkeiten. Es ist eine Schande, dass sie in einer (selbstgewählten) Abgeschiedenheit mit sterilen Bedingungen leben, statt ihre Neugier auf Leben, neue Bekanntschaften, eine begabungsgemässe Ausbildung, Erfahrungen im Bereich Sexualität und Familie zu machen.

Es ist aufregend sie dabei zu begleiten. Sie vom Selbstumkreisen auf einen Weg zu bringen.

Ich persönlich nehme an, dass Essstörungen eine (struktruelle) dissoziative Grundlage haben. Vereinfacht gesagt : Eine Essstörung ist nicht erlernt und kann damit auch nicht mal so eben über Gesprächstherapie (egal jetzt ob Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologische Psychotherapie oder welche Methode auch sonst) verlernt werden. Noch weniger ist sie dem „Willen“ der Patientin selber unterworfen. Je mehr Druck auf Veränderung erzeugt wird, desto stärker wird die Essstörung werden.

Aber hat Dissoziation nicht etwas mit „Trauma“ zu tun ? Richtig. Oder auch falsch. Egal wie es auch sei, wir tun mal so als ob man mit (neuen) Mitteln der Trauma-Logik zur Behandlung von struktureller Dissoziation besser ans Ziel der Essstörungstherapie kommen kann.
Essstörungen sind durch strukturelle Dissoziation zu erklären. Dissoziation ist eine Überforderung im Versuch der Synthese von inneren und äußeren Wahrnehmungen, Veränderungen und Anpassungserfordernissen. Dabei gelten im wesentlichen die Regeln der Trauma-Logik.

Daraus entwickelt sich so langsam für mich  ein eigenes Konzept, das einer Neuropsychotherapie der Essstörungen entspricht.

Es soll hin in eine Entwicklung und raus aus dem Stillstand oder Rückzug bzw. Bewegung ohne Fortkommen  gehen. Wobei Entwicklung sich auch, aber nicht primär, auf das Essverhalten und das Gewicht bezieht. Stärker natürlich auf die Entwicklung einer (emotionalen) Persönlichkeitsreife. Bei der Behandlung braucht man einen Plan. Bei uns in der Klinik damals zunächst einmal einen „Essplan“, der Halt und Orientierung bietet. Wir erarbeiten dann einen Therapieplan, der einen Ausgangs- und einen Endpunkt definiert. Im einfachsten Fall gebunden an ein Zielgewicht (bei Anorexie-Patientinnen) oder Symptomreduktion / Symptomfreiheit bei Bulimie. Einen Wegweiser zu der emotionalen Entwicklung zu liefern ist schon wesentlich schwieriger. Auch hier geht es um einen Plan. Aber sehr bildlich genommen. Um eine Landkarte oder einen Globus, um einen Visualisierung des emotionalen Zustandes.

Die Perspektive, die ich als Berichterstatter oder Erzähler dabei  einnehme, ist auf den ersten Blick vielleicht untherapeutisch, aber doch aus meiner Sicht unverzichtbar in der Arbeit mit diesen tollen Mädchen oder Frauen (und seltener Männern).

Die Ausgangslage ist nämlich die Frage : Was braucht die Essstörung bzw. wie sieht diese subjektive  Reise durch die Biographie und Therapie(irr)wege aus dem Blickwinkel der Essstörung aus. Wohin soll es langgehen ? Oder warum geht es – aus gutem Grund – nicht weiter.

Essstörungen sind emotionale Fehlübersetzungen. Darauf komme ich noch. Aber für diese Reiseerzählung muss man die Sprache des Landes verstehen, in dem man sich aufhält. Ich lerne noch. Ein paar Brocken habe ich schon mitbekommen. Vielleicht liege ich da das ein oder andere Mal gründlich daneben. Ganz sicher werde ich einige Fachbegriffe anders verwenden, vielleicht auch Zusammenhänge falsch verstanden haben. Dann wird man dies mir als Berichterstatter nachsehen müssen.  Die Neu-gier ist vielleicht nicht der verkehrteste Ansatz für eine vorurteilsgeleitete (weil subjektive)  Erkundung des Themen-Gebiet Essstörungen.

 

Essstörungen scheinen treue Begleiter auf einer Reise oder aber in einer Höhle oder sonstigem Versteck. Sie begleiten meine Klientinnen fast auf Schritt und Tritt in ihrem Leben. Sie geben vor, wo sie sich aufhalten und welche Situationen in Gesellschaft, Familie oder Privatleben sie meiden (müssen) und wo sie sich (übermässig) einbringen. Essstörungen lassen ein Mädchen nicht im Gewitter stehen. Aber auch keine Reiseerfahrungen ins oder im Leben machen.Sie sind verlässlicher als die Deutsche Bahn. Sie bringen aber einen irgendwann  nicht weiter. Spätestens dann treten niedergelassene oder stationär arbeitende Therapeuten ins Spiel. Wenn es klemmt oder spätestens dann, wenn es lebensgefährlich wird.

Therapie verstehe ich als vorrübergehende Begleitung auf dieser Reise. Als erfahrener Reisebegleiter, oder als vorrübergehend mitlaufender Wanderer. Das heisst dann auch, dass man Verantwortung übernehmen muss, wenn die Ziele der Essstörung ganz offensichtlich in den Tod führen würden oder aber Sackgassen sind. Ich mische mich ein. Ich nehme Partei.  Umwege mögen die Ortskenntnis erhöhen. Manchmal (leider nur zu häufig) wird man ein Ziel nur in mehreren Etappen und nicht mit dem Kopf durch die Wand erreichen können.

Um nicht gleich nach den ersten Zeilen gründlich missverstanden zu werden : Ich nehme also weder einen klassischen beschreibenden (deskriptiven) Blick des Psychiaters oder Psychotherapeuten ein, noch frage ich mich (primär), was die PATIENTIN oder ihre Angehörigen brauchen. Nein. Ich solidarisiere mich zunächst mit der Essstörung. Oder vielleicht mit einem sehr rigiden, strengen und letztlich Autonomie und Macht verheissenden Anteil davon (

Nicht mit der Patientin mit der Essstörung ? Wir schauen aus dem Blickwinkel der Essstörung und dies mit einer gewissen Hochachtung für ihre Leistung und einem tief empfundenen Mitgefühl für die durchgemachten Erlebnisse. Erlebnisse, die aber Vergangenheit sind. Sich aber emotional wie Gegenwart anfühlen. Keine echte Chronologie aufweisen, sondern eher ein Durcheinander von allen emotionalen Etappen gleichzeitig darstellen.

 

Solidarisieren heisst aber nicht, dass ich mir nun von jedem fies und verschlagenem Fragezeichen auf der Nase rumtanzen lassen will und keine Grenzen setze. Und es heisst natürlich auch nicht, dass ich nicht auf Auseinandersetzungen eingestellt wäre. Und natürlich setzt das hier aufgezeigte Vorgehen voraus, dass ich parallel im „Hier und Jetzt“ das Verhalten modifiziere, also neue Impulse und Grenzen setze.

Wenn Ihnen die ein oder andere Vorgehensweise als Klientin oder Kollegin bekannt vorkommt, so freut mich das. Wir erfinden das Rad nicht neu, mit dem wir uns fortbewegen wollen. Aber benutzen es bisweilen anders. Relativ breiten Raum wird dabei zunächst die sog. Cognitive Remediation bzw. NEAR als vergleichsweiser neuer Verständnis- bzw. Rehabiliationsansatz darstellen, den wir dann aber vom Kognitiven Verständisansatz auf die Gefühlsebene (Emotionen) bzw. Stress ausweiten wollen. Essstörungen sind demnach strukturelle Dissoziative Störungen oder Störungen einer altersgemässen Synthese. Zumindest lassen sie sich leichter wie dissoziative Störungen behandeln. Therapie ist Sortieren und Integrieren.

 

Nochmal Hilde Bruch :

Psychotherapie zu lernen ist ein lebenslanger Prozess; es ist eine nie zu erledigende Aufgabe ständiger schöpferischer Neuorientierung, eines auf unbeirrbarer Objektivität und Lernbereitschaft beruhenden Studiums von Fehlschlägen wie von Erfolgen. Der Therapeut kann sein berufliches Fachwissen nicht dadurch vermehren, dass er unablässig wiederholt, was er bislang getan oder gelernt hat. Jeden neuen Patienten muss er als den behandeln, der er ist, als einen Fremden, dessen Nöte und Probleme einzigartig, ohne Beispiel sind; die Herausforderung, die vom Patienten ausgeht, besteht darin, sich ihm in besonderer Weise zu nähern, in einer Weise, die auf seine spezielle Situation zugeschnitten ist. Gerade dieses wache Gespür für die Neuheit jeder therapeutischen Begegnung gestattet es dem voll ausgebildeten Therapeuten, bisherige Erfahrungen wie auch gegenwärtige Unwissenheit auf konstruktive Weise einzusetzen. „(Hilde Bruch, Grundzüge der Psychotherapie)

So wie es aber eine individuelle Entwicklung der Klientin in der Therapie gibt, so entwickelt sich also auch ein Therapeut bzw. Therapien weiter. Auch oder gerade darum wird es in diesem Buch gehen. Das Buch ist schwer zu verstehen, wenn man in alten festgefahrenen Bahnen denkt. Das Buch ist leicht anzuwenden, wenn man sich darauf einlässt. Denn es ist aus der Sicht der Essstörung geschrieben.

Therapie geht nicht  Massenkonfektion bzw. vorgefertigte Meinungen. Die Entwicklung von manualisierten Therapien finde ich daher problematisch.

 

Hier geht es um die Entwicklung von Individualität, um „Maßanzüge“, die zur jeweiligen Patientin passen. Ich erfinde die Werkzeuge zur Therapie für jede Patientin neu bzw. passe sie einzigartig an. Psychotherapie anzuwenden ist ein lebenslanger Prozess der Veränderung.

Gehen wir los… Wie Bruch es formulieren würde : Raus aus dem goldenen Käfig.

 

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9 Gedanken zu „Perspektivenwechsel in der Therapie

  1. blogwesen

    Also für mich als Menschen mit einer Essstörung hört sich das äußerst seltsam an, wenn sich der Therapeut mit einem Anteil von mir (gestörtes Essverhalten) verbünden möchte, dass ich selbst doch gar nicht als irgendetwas positives/zu mir passendes wahrnehme/empfinde…(Das mag von Patient zu Patient verschieden sein) Aber ich z.B. sehe die Essstörung als ich-dyston…Daher finde ich es absolut befremdlich, wenn die Essstörung als etwas Drittes im Raum quasi eine Art Eigenleben bekommt.

    Ebenso glaube ich nicht, dass Essenspläne jedem Patienten halt geben…Ich würde mich dann eher total-verweigern…, denn es geht bei der Erkrankung doch auch ein Stück-weit um das Problem der Autonomie, Macht/Ohnmachtsgefühle
    Wenn man mich anfängt total zu kontrollieren, dann würde ich mich eher ausgeliefert fühlen und evtl. weiter in die Krankheit abrutschen…

    Ich habe bislang auch noch wenig Gutes über solche reinen Essstörungsklinika/Stationen mitbekommen. Es gibt zwar auch eine Reihe von Patienten, die davon profitieren, aber ebenso den gegenteiligen Effekt, dass sich Leute zusammenschließen und regelrecht für das Recht auf ihre Krankheit plädieren…Die sich quasi nur kurz im Klinikleben anpassen und dann sofort rückfällig werden…Viele Essstörungspatienten sind eh schon überangepasst und diese Klinika geben ihnen mit ihren Therapieformen etc. genau ein gültiges Muster des Verhaltens vor…

    Falls bei mir eine Klinik notwendig werden wird, dann mache ich in jedem Fall einen Bogen um Stationen, die exakt 1 Krankheit behandeln. Das ergibt doch eine ziemlich einseitige Dynamik und ich weiß nicht, ob das letztlich für ALLE gewinnbringend oder der „Weisheits-letzter-Schluss“ ist…

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  2. bettyblue02

    Ihre Gedanken zum Thema sind sehr wohltuend, zeigen Sie damit doch eine große Sympathie für die betroffenen Mädchen bzw. Frauen. Dass das Gefängnis „Essstörung“ (wie jede andere Sucht) ein manchmal schier unerträgliches Leiden mit sich bringt, weiss ich aus eigener Erfahrung. Ihren Ansatz der Solidarisierung mit der Krankheit finde ich gelungen, weil es auch für mich wichtig war zu erkennen, welche Aufgaben das fehlgeleitete Essverhalten in meinem Leben übernommen hatte. Wenn die Krankheit keinen Nutzen hätte, wäre sie auch kein so hartnäckiger und oftmals therapieresistenter Begleiter. Der Schmerz des Essens bzw. Nichtessens, des Zunehmens bzw. Abnehmens überdeckt manchmal einfach einen anderen Schmerz, der verdrängt wird, weil es anscheinend keine Möglichkeit gibt, damit umzugehen. Die Frage ist nun: Wie komme ich an diesen tieferen eigentlichen Schmerz heran, der dem Bewusstsein der Patientin womöglich noch gar nicht zugänglich ist? Wodurch wurde der Mangel an Geborgenheit ausgelöst, den die Krankheit nun ausgleichen soll? Und besteht seitens der Patientin überhaupt der Wunsch, sich der Wahrheit zu stellen? Nichts ist schwerer als einem Trauma auf die Spur zu kommen, das noch nicht als solches wahrgenommen wird.

    In diesem Zusammenhang ist Selbstumkreisung nicht das Schlechteste. Im Gegenteil: Ich habe erst durch Berufsunfähigkeit die Möglichkeit und Zeit für ausgedehnte Selbstumkreisung bekommen und bin dabei den blinden Flecken meines psychischen Lebenslaufes auf die Spur gekommen. Selbstumkreisung darf sein, wenn sie aus Selbstzerstörung heraus in Selbstreflexion hineinführt. Nichts anderes bezweckt übrigens die meditative Praxis des Buddhismus. Es geht darum, sich selbst so lange zu erforschen, bis alle blinden Flecken des Bewusstseins beleuchtet wurden. Es geht darum, müde zu werden. Und dann, irgendwann, ist es da: Das Nichts. Nichts als wohltuendes erholsames Nichts 🙂

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    1. Dr Martin Winkler Autor

      Danke. Das Selbstumkreisen ist halt schön und gut. Aber ich bezweifele, ob nun die Berufsunfähigkeit die Option zu mehr Selbstumkreisungen sein sollte. Da habe ich als Therapeut dann doch einen anderen / höheren Anspruch.

      Die blinden Flecke sind häufig deshalb „blind“ = nicht sichtbar, weil sie dissoziativ geschützt sind. Die kann man aber sichtbar machen. Das schmerzt dann aber. Wobei wir wieder bei der emotionalen Wahrheit bzw. dem „sich stellen“ wären.

      Den Traumata auf die Spur kommt man kinderleicht. Es ist nur verdammt schwer, die Patientin dazu zu bringen, diesen Weg auch mitzugehen. Weil es eben auch weh tut

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      1. bettyblue02

        Danke, Dr. Winkler. Der Weg ist ein schmerzhafter, keine Frage. Therapie hat erst dann eine Chance, wenn der Leidensdruck, den die Krankheit auslöst, größer ist als ihr Nutzen. Auch mir wäre es lieber gewesen, nicht erst die Berufsunfähigkeit zu brauchen, um meinen psychischen Mustern auf die Spur zu kommen. Die BU wurde übrigens Jahrzehnte nach meiner Essstörung durch Depressionen ausgelöst, die ich damit gar nicht mehr in Verbindung brachte. Hätte man mich während der Therapie der Depression auch nur einmal mit dem Begriff der Parentifizierung konfrontiert oder mir womöglich das Buch „Das Drama des begabten Kindes“ (Alice Miller) in die Hand gedrückt, dann wäre mein Leidens- bzw. Gesundungsweg sicher anders verlaufen.

        Darf ich Sie fragen, warum Sie meinen Kommentar zum Thema „Nichtstun“ nicht freigeschaltet haben? Ich hatte ihn gestern um 21:50 Uhr abgeschickt.
        Mit einem herzlichen Gruß, bb

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      2. Dr Martin Winkler Autor

        Ab 19 Uhr bin ich mehr oder weniger internetlos. Auch aus Gesundheitsgründen, damit das Nichtstun besser funktioniert 🙂 Das Freischalten der Kommentare dauert bisweilen etwas bei mir. Das sollte man nicht persönlich nehmen…

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      3. anjavonknobelsdorff

        Vielleicht wird der Weg ja ein bisschen weniger schmerzhaft, wenn man weiss, dass man ihn nicht alleine geht. Letztlich sind wir doch alle auf der Suche nach Erlösung. Bei denjenigen, die krank geworden sind, tritt dies ein bisschen deutlicher zutage als bei den Gesunden, aber was ist schon gesund? Die Grenzen sind fliessend.
        Durch unsere Sozialisierung und die damit erzwungene Anpassung sind wir im Prinzip alle (mehr oder weniger) traumatisiert. Und spätestens auf dem Totenbett geht es ans Loslassen. Die Krankheit inmitten des Lebens bietet die Chance, dass wir uns rechtzeitig den wunden Punkten widmen und sie nicht in ein späteres Leben hinein tragen. Verdrängen gilt nicht!
        Einen lesenswerten Einblick in das, was wir letztlich alle suchen, gibt Hunter Beaumont:

        http://www.spiritu.de/H._Beaumont_Psychotherapie_und_Spiritualit%C3%A4t.html

        @Dr. Winkler: Danke, dass Sie diesen Blog ins Leben gerufen haben.

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  3. anjavonknobelsdorff

    Sehr geehrter Herr Dr. Winkler,
    ich beschäftige mich gedanklich seit längerem mit dem Zusammenhang zwischen Essstörung und Hochsensibilität. Ich glaube, dass die Essstörung – sei es nun Anorexie, Binge-Eating oder Esssucht – ein Ventil darstellen kann für Menschen, die sich „ihrer Haut nicht anders zu wehren wissen“. Wie Sie feststellen, handelt es sich bei den Betroffenen sehr oft um ganz sensible, hoch emotionale Persönlichkeiten. Die Essstörung als Möglichkeit der Abgrenzung gegenüber einer als feindlich empfundenen Umwelt – das wird besonders am Fall der Patientin G. deutlich, die bei allem Widerstand doch so großes Vertrauen zu Ihnen hatte, Sie einzuweihen in das, was ihr Sicherheit im Leben gibt.
    Meiner Meinung nach muss Essstörung nicht unbedingt mit einer dissoziativen Störung einhergehen, sondern kann durchaus erlernt worden sein. Im Fall der Anorexie merkt die Patientin, dass sie sich durch das Nichtessen ihren „heiligen“ Bezirk schaffen kann, zu dem nur sie Zutritt hat. Diesen Bezirk aufzugeben dadurch, dass sie sich einem Essplan unterwirft, bedeutet einen schier unglaublichen Akt der Selbstaufgabe, zumindest am Anfang. Mich würde interessieren, welchen alternativen Schutzraum Sie den Patientinnen (meistens sind es ja Frauen) im Rahmen der Therapie bieten. Was geben Sie ihnen an die Hand, um sich sicher und aufgehoben im Leben zu fühlen? Weisen Sie sie auch konkret auf das Thema Hochsensibilität hin?
    Ich glaube, dass viele hochsensible Menschen sich dessen gar nicht bewusst sind bzw. Probleme im und mit dem Leben haben, ohne zu wissen, warum. Ein interessantes Buch zur Hochsensibilität kommt von Rolf Sellin: http://www.amazon.de/Wenn-die-Haut-d%C3%BCnn-Hochsensibilit%C3%A4t/dp/3466308844
    Ich freue mich darauf, noch etwas mehr von Ihnen zu diesem spannenden Thema zu hören.
    Herzliche Grüße!

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  4. dissbysam

    Sehr geehrter Herr Dr. Winkler,

    Ihre erklärungen zum Thema Essstörung sind sehr aufschlussreich, sehr Interessant war dabei der Aspekt das sie diese als eine (struktruelle) dissoziative Grundlage ansehen.
    Wie aber bei vielen Abhandlungen ist es etwas enttäuchend das vorallem weibliche Patienten mehr beachtung geschenkt wird und in meinen Augen immer noch zuwenig auch den männlichen Abschnitt wirklich Aufmerksamkeit und Notwendigkeit beachtung gegeben wird.

    Es ist sicherlich so das weibliche in den Bezug bei Essstörung mehr Hilfe aufsuchen, was männliche weniger tun aber aus eigenen Erfahrungen werden diese auch eher weniger Beachtung geschenkt und kommen deswegen auch deswegen meist erst den in der Therapie wenn es nicht selten schon zu erheblichen Problem geführt hat.

    Freundlichen Grüßen

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